Einschränkungen für die Lachgassedierung

24. Januar 2013
Einschränkungen für die Lachgassedierung
Patienten nach den ASA-Kriterien einschätzen – Dr. med. Frank Mathers zum Lachgas-Einsatz

Die Sedierung mit Lachgas kann in der zahnärztlichen Praxis das Behandlungsspektrum erheblich erweitern. Bei gesunden Patienten ist die Lachgas-Sedierung unproblematisch und von jedem speziell geschulten Praxisteam durchführbar. Doch bei welchen Patienten ist Vorsicht geboten? Unter welchen Umständen sollte eher eine andere Sedierungsform gewählt werden? Wir stellen Ihnen einige Beispiele aus der Praxis vor.

Lachgas eignet sich besonders bei ängstlichen Patienten, bei Patienten mit einem störenden Würge- und/oder Schluckreflex sowie zur Durchführung längerer Behandlungen. Das Anästhetikum ist allerdings in einigen Fällen kontraindiziert. Seltene absolute Kontraindikationen sind Pneumothorax, Ileus und die zunehmend durchgeführte Operation am Auge, die Vitrektomie. Geistig Behinderte und Patienten mit schweren psychiatrischen Erkrankungen sind meist ungeeignet, da eine gewisse Kommunikation mit dem Patienten und dessen Kooperation für die erfolgreiche Anwendung unabdingbar sind.

Patienten mit gewissen Gesichtsdeformitäten (zum Beispiel Verlegung der nasalen Atemwege) können das Gas nicht richtig inhalieren. Allergien gegen Lachgas sind nicht bekannt, aber Schwangere (insbesondere im ersten Trimester), dürfen wegen der potenziell fruchtschädigenden Wirkung des Gases nicht behandelt werden.

Sinnvoll ist auch in der Zahnmedizin der Einsatz der ASA-Risikoklassifikation, die von der American Society of Anesthesiologists erarbeitet wurde und inzwischen auch in Deutschland zum Standard zur Abschätzung des perioperativen Risikos geworden ist (siehe Kasten), vor allem bei älteren und multimorbiden Patienten. Zwingend erforderlich sind bei jeder Sedierung zudem die zahnärztliche Einschätzung der Sedierungstiefe sowie eine laufende Kontrolle der Oxygenierung mittels Pulsoximetrie. So sollten zum Beispiel Patienten mit einer schweren chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) mit großer Vorsicht behandelt werden. Die Gabe hoher Sauerstoffkonzentrationen, die bei der Lachgassedierung obligat erfolgt, kann bei ihnen den Atemantrieb vermindern oder gar zu Atemstillstand führen.

Fall 1 – Hypertoniker mit Würgereiz
Ein 66-jähriger Patient soll sich einer konservativen Sanierung unterziehen und möchte aufgrund eines starken Würgereizes eine Sedierung. Er leidet unter erhöhtem Blutdruck und wird mit mehreren Antihypertensiva (Metoprolol, Doxazosin, Lo-sartan, Quinapril, Verapamil) behandelt; zudem nimmt er Sumatriptan gegen Migräne, das Diuretikum Hydrochlorothiazid sowie Zovirax und Viagra ein.
Diskussion: Aufgrund seiner komplizierten Hypertonie (mehr als vier Medikamente zur Behandlung einer Erkrankung) ist dieser Patient in die ASA-3-Kategorie einzustufen. Die Multimorbidität des Patienten lässt höchste Vorsicht bei der oralen und/oder intravenösen Sedierung walten. In diesem Fall ist Lachgas wegen seiner fehlenden kardiovaskulären Wirkung das geeignete zahnärztliche Sedativum, denn es beeinflusst den Blutdruck nicht. Es sollte alleine, ohne zusätzliche orale Sedative, eingesetzt werden. Die akribische Überwachung der Sauerstoffsättigung ist wie bei jeder Lachgassedierung obligat.

Empfehlenswert wäre es, einen Termin zur Testsedierung zu vereinbaren, um die Effektivität der Lachgassedierung in Bezug auf den Würgereiz zu prüfen. Vor dem geplanten Termin sollte der Patient seine Medikamente wie gewohnt einnehmen, ansonsten droht eine hypertensive Entgleisung. Insgesamt kein einfacher Sedierungsfall, der aber von einem umsichtigen und erfahrenen Zahnarzt sicher und erfolgreich durchgeführt werden kann.

Fall 2 – Diabetikerin mit einer Zahnbehandlungsphobie
Eine 41-jährige, hochgradig ängstliche Patientin hat einen Abszess am Zahn und benötigt eine Wurzelkanalbehandlung sowie eine Krone. Die Frau ist 134 Kilogramm schwer und leidet an Diabetes, Hypertonie, Hypercholesterinämie, Polyarthrose und Rückenschmerzen. Sie erhält Diazepam, Fentanyl, Hydromorphon, Benazepril/Hydrochlorothiazid, Metformin, Furosemid, Omeprazol, Pravastatin, Kalzium, Vitamin D und Eisen.
Diskussion: Die zahnärztliche Sedierung muss berücksichtigen, dass die Patientin bereits ein Benzodiazepin und zwei Opiate einnimmt. Da die Patientin eine Toleranz für Sedativa hat, wird die zusätzliche Gabe eines Benzodiazepins zu einer verzögerten Reaktion führen. Außerdem wird dies für die Patientin durch den hohen Fettanteil in ihrer Körpermasse unter Umständen zu einer verlängerten Wirkdauer führen. Bei stark übergewichtigen Patienten besteht auch häufig eine Schlafapnoe, und bereits eine geringgradige Sedierung kann zu einer Atemwegsverlegung durch die zurückfallende Zunge führen.
Bei dieser ASA-3-Patientin ist Lachgas als Monosubstanz die richtige Wahl zur dentalen Sedierung. Dabei muss die Patientin sehr gut überwacht werden; insbesondere die Atemwege müssen stark im Visier behalten werden. Die Patientin sollte vor dem Eingriff ihre eigenen Medikamente wie gewohnt einnehmen, damit es keine Entgleisungen (Blutdruck, Schmerz etc.) gibt.

Fall 3 – Angstpatientin mit COPD
Eine 68-jährige Patientin, die extrem ängstlich ist, soll sich einem ca. dreistündigen Eingriff unterziehen. Die Frau ist übergewichtig (123 Kilogramm bei 168 Zentimetern Körpergröße), leidet unter COPD und raucht täglich 30 Zigaretten. Eine koronare Herzkrankheit musste mit Stents behandelt werden. Sie nimmt eine Vielzahl von Medikamenten ein: Spiriva, Singulair, Plavix, Lopressor, Librium, Simvastatin und Naproxen. Dies lässt vermuten, dass insbesondere ihre Atemwegserkrankung komplexer Natur ist.
Diskussion: Patienten mit einer ausgeprägten COPD sind keine geeigneten Kandidaten für eine orale Sedierung, weil ihre respiratorischen Antriebsmechanismen wesentlich stärker beeinträchtigt werden. Deshalb benötigen diese Patienten zusätzlich zum behandelnden Arzt einen Anästhesisten. Sie müssen mit einer IV-Sedierung behandelt werden, damit ihre Sedierung auf das geringstmögliche Maß titriert werden kann. Außerdem sollten sie in einer Umgebung behandelt werden, an der moderne notfallmedizinische Maßnahmen sofort verfügbar sind, inklusive der Möglichkeit zur Intubation. Die Patientin sollte deshalb zur stationären Behandlung überwiesen werden.
Dr. med. Frank Mathers, Köln

Dr. Frank Mathers, geboren im Jahr 1959 in Kingston, USA, studierte Medizin an der University of Maryland, University of Illinois, Chicago, und der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn.
Er ist Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin, besitzt Zusatzbezeichnungen in Notfallmedizin und Schmerztherapie und ist in eigener Praxis in Köln niedergelassen.
Mathers leitet das Institut für dentale Sedierung in Köln und veranstaltet Weiterbildungskurse in Sedierungsverfahren für Zahnärzte (www.sedierung.com).

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