Notfälle vermeiden: „Systemische Phase“ als Sicherheitspolster für Zahnarzt und Patient

Zahnarzt und zwei ZFA behandeln liegenden Patienten
18. Mai 2017
Notfälle vermeiden: „Systemische Phase“ als Sicherheitspolster für Zahnarzt und Patient
Dr. Frank G. Mathers über Notfälle in der Zahnarztpraxis (1)

Vor jeder zahnmedizinischen Behandlung sollte abgeklärt werden, welche individuellen allgemeinmedizinischen Gegebenheiten Einfluss auf den geplanten Eingriff haben könnten. Diese erste Evaluation wird als „Systemische Phase“ bezeichnet. Sie ermöglicht eine sichere Behandlung und verhindert unerwartete Notfälle in der Zahnarztpraxis.

Das bestmögliche zahnmedizinische Ergebnis wird dann erzielt, wenn der Patient zu Beginn der Behandlung in einem bestmöglichen allgemeinmedizinischen Zustand ist. Der Zahnarzt muss beurteilen, inwiefern die Pathophysiologie etwaiger Vorerkrankungen Auswirkungen auf den Gesamtorganismus hat und welche Relevanz diese Veränderungen auf das zahnmedizinische Ergebnis haben. Umgekehrt führen pathologische Zustände aus dem Bereich der Zahnmedizin in vielen Fällen ebenfalls zu schwerwiegenden, zum Teil lebensbedrohlichen, systemischen Komplikationen.

Die meisten Patienten sind gesund und können ohne Einschränkung behandelt werden. Doch es gibt ein weites Spektrum bezüglich der Schwere und Komplexität pathologischer Abweichungen. Erst eine genaue Betrachtung durch den Zahnarzt wird zeigen, in welchem Bereich des Risikospektrums sich der Patient wirklich befindet. Der Zahnarzt muss nach Faktenlage entscheiden, ob sich der Patient mit einer geringgradigen Pathologie am unteren Ende des Risikospektrums befindet, ob er mit einer ständig präsenten Lebensbedrohung eher am oberen Ende des Spektrums liegt oder irgendwo dazwischen.

Das Ergebnis der allgemeinmedizinischen Bewertung wird bestimmen, ob eine Zahnbehandlung ohne jede Anpassung des Behandlungsablaufs durchgeführt werden kann, oder ob es zu einer Veränderung oder Begrenzung des Behandlungsumfangs bis hin zu einer Verschiebung der Behandlung kommen muss. Unter Umständen wird der Zahnarzt für die Beurteilung mehr Informationen benötigen als es der vom Patienten ausgefüllte Anamnesebogen hergibt. So muss er in Zweifelsfällen zum Beispiel einen Bericht vom Haus- oder Facharzt anfordern.

Gelegentlich wird es sich als notwendig herausstellen, weitere Ärzte für eine Behandlung hinzuzuziehen, zum Beispiel einen Anästhesisten, der die Vitalparameter kontinuierlich überwachen kann. Mit wachsender Berufserfahrung entwickelt jeder Zahnarzt schnell einen Blick für den Gesundheitszustand seiner Patienten und erkennt, wo er eventuell außerhalb der Routine intensiver nachhaken muss.

In manchen Fällen wird ein gewisser Automatismus einsetzen, beispielsweise bei der Antibiotikaprophylaxe nach einer künstlichen Herzklappe. In den meisten Fällen wird jedoch eine sorgfältige individuelle Abwägung durch den Zahnarzt zu einer Behandlungsstrategie im Einzelfall führen.

Anteile zahnmedizinischer Patienten mit relativen Vorerkrankungen
(Quelle: The Open Dentistry Journal, 2015, 9, 420-425)

Zunehmende Bedeutung der Systemischen Phase

Mehrere Gründe führen zu einer zunehmenden Bedeutung der Systemischen Phase mit der Notwendigkeit, Patienten ganzheitlich zu beurteilen:

  1. Ältere, multimorbide Patienten fordern zunehmend umfassende zahnmedizinische Behandlungen, um ein aktives, erfülltes Leben zu führen (Grafik).
  2. Multimorbide Patienten entwickeln zahnmedizinische Notfälle.
  3. Die Interaktion zwischen systemischer Pathologie und zahnmedizinischen Erkrankungen wird zunehmend deutlich und erfordert Interventionen durch den Zahnarzt.
  4. Vor Aufnahme einiger schwerwiegender Behandlungen wie Organtransplantationen, Operationen am offenen Herzen, Chemotherapien etc. wird meist eine zahnmedizinische Freigabe vorausgesetzt, um Komplikationen und zum Teil lebensbedrohliche Zwischenfälle zu vermeiden.

Risikoeinteilung nach ASA

Das System der ASA-Klassifikation, nach der American Society of Anesthesiologists benannt, entstand vor mehr als 70 Jahren und wurde seitdem stetig weiterentwickelt. Ursprünglich war die ASA-Klassifikation zur Beurteilung des Narkoserisikos gedacht. Sie erfasst den körperlichen Zustand eines Patienten, indem sie ihn in vordefinierte Gruppen von I bis VI einteilt (Tabelle). Der körperliche Status und die entsprechende ASA-Klassifikation gelten als entscheidende Einflussgrößen hinsichtlich der perioperativen Mortalität. Für die postoperative Mortalität spielen jedoch weitere Faktoren wie die Erfahrung des Operateurs, die postoperative Versorgung und die Betreuung durch den Anästhesisten eine Rolle. Zusätzlich muss bei der ASA-Klassifikation beachtet werden, dass die Einstufung immer im subjektiven Ermessen des Zahnarztes liegt. Trotz möglicher Unzulänglichkeiten gilt die ASA-Klassifikation als wichtigstes Kriterium zur Risikoerfassung in der Zahnmedizin.

Die Erfassung und Beurteilung einer möglichen Zahnbehandlungsangst spielt in der Zahnmedizin eine besondere Rolle und wird, wegen des erhöhten Notfallrisikos durch eine endogene Katecholaminausschüttung, in der ASA-Klassifikation durch den Zahnarzt mit einbezogen.

ASA I: Patienten gelten als gesund, sind Nichtraucher, ohne Alkoholkonsum. Alle wichtigen Organe und Organsysteme sind ohne pathologischen Befund. Die Patienten sind in der Lage, eine Etage beschwerdefrei Treppe zu steigen. Sie haben wenig oder keine Zahnbehandlungsangst.

  • Risiko: Wenig oder gar kein Risiko bei der Zahnbehandlung
  • „Grüne Fahne“ für alle zahnärztlichen Behandlungen
  • Sedierungsmaßnahmen (Lachgas und/oder orale Sedierung) durch den qualifizierten Zahnarzt ohne Einschränkung

ASA II: Patienten haben eine leichte bis mittelschwere systemische Erkrankung oder sind gesunde ASA-I-Patienten, die eine extreme Zahnbehandlungsangst zeigen. Die Patienten sind in der Lage, eine Treppe zu steigen und haben keine funktionellen Einschränkungen.
Risiko: Minimales Risiko bei der Zahnbehandlung

  • „Gelbe Fahne“ für die Behandlung; umsichtig sein bei allen Zahnbehandlungen
  • Sedierungsmaßnahmen (Lachgas und/oder orale Sedierung) durch den qualifizierten Zahnarzt ohne Einschränkung.
  • Beispiele: Gut eingestellte Vorerkrankungen, nichtinsulinpflichtiger Diabetes, leichte Hypertonie, Epilepsie, Asthma oder Schilddrüsenerkrankungen; Schwangerschaft, aktive Allergien, Raucher, leichter Alkoholkonsum in Gesellschaft, Übergewicht (bei einem Body-Mass-Index [BMI] zwischen 30 und 40)
  • Konsil beim Haus- oder Facharzt unter Umständen notwendig

Anmerkung: Patienten, die aufgrund ihrer körperlichen Verfassung als ASA-II-Patienten eingestuft werden und zusätzlich eine extreme Zahnbehandlungsangst aufweisen, gehören möglicherweise in eine höhere ASA-Klassifikation.

ASA III
Patienten mit einer oder mehreren mittelschweren bis schweren systemischen Erkrankungen, deren Aktivität eingeschränkt ist. Die Patienten sind in der Lage eine Treppe zu steigen, müssen aber unterwegs anhalten, um sich zu erholen.
Risiko: Hohes Risiko für die Zahnbehandlung

  • „Gelbe Fahne“, mit äußerster Vorsicht während der zahnärztlichen Behandlung vorgehen

Sedierungsmaßnahmen nur durch Anästhesisten.

  • Beispiele: Vor mehr als drei Monaten: Angina pectoris, transitorische ischämische Attacke (TIA), Apoplex, Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, koronare Herzkrankheit mit Stents, leichte chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) und schlecht eingestellter insulinpflichtiger Diabetes oder Hypertonie, Adipositas (BMI ab 40), aktive Hepatitis, Alkoholabusus, Herzschrittmacher, moderate Reduktion der Ejektionsfraktion, dialysepflichtige Niereninsuffizienz

Konsil beim Hausarzt oder Facharzt immer notwendig

ASA IV
Patienten haben eine schwere systemische Erkrankung, die eine ständige Bedrohung für das Leben darstellt. Sie sind nicht in der Lage, Treppen zu steigen, und klagen über Atemnot in Ruhe.
Risiko: erhebliches Risiko für die Zahnbehandlung. Wann immer möglich, sollte die geplante Zahnbehandlung so lange verschoben werden, bis sich der medizinische Zustand des Patienten auf mindestens ASA-III-verbessert hat.

  • „Rote Fahne“, da keine Zahnbehandlung durchgeführt werden sollte
  • Beispiele: In den letzten drei Monaten: instabile Angina pectoris, Myokardinfarkt, Apoplex, schwere akute Herzinsuffizienz, koronare Herzkrankheit mit Stents, schwere Herzklappenfehler, starke Reduktion der Ejektionsfraktion, Sepsis, disseminierte intravasale Koagulation, schwere chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen (COPD), nicht eingestellter Diabetes, Bluthochdruck, Epilepsie oder Schilddrüsenerkrankung sowie Nierenversagen mit Aszites ohne Dialyse
  • Konsil immer erforderlich; falls eine Notfallbehandlung durchgeführt werden muss, immer einen Anästhesisten hinzuziehen

ASA V
Die Patienten sind moribund und werden die nächsten 24 Stunden wahrscheinlich nicht überleben. Zahnbehandlungen sind kontraindiziert, allerdings kann eine Notfallversorgung als Palliativmaßnahme notwendig sein.
Beispiele: Rupturiertes Aortenaneurysma, massives Trauma, intrakranielle Blutungen, ischämischer Darm, Herzversagen

ASA VI
Klinisch tote Patienten, die zur Organentnahme anstehen
Der ASA-Status kann sich im Verlauf verändern, sodass es notwendig ist, immer eine aktuelle Anamnese und einen Medikamentenplan von den Patienten einzufordern.

Fazit: Anamnese, Untersuchung und Sichtung des Medikamentenplans ermöglichen dem Zahnarzt bereits vor Behandlungsbeginn eine erste Beurteilung der gesundheitlichen Gesamtsituation. Falls notwendig, werden zusätzliche Informationen vom Haus- oder Facharzt eingeholt. Jeder Patient wird nach Prüfung aller Informationen in die ASA-Klassifikation eingestuft. ASA-I- und ASA-II-Patienten können ohne Einschränkung vom Zahnarzt sediert und behandelt werden. ASA-III-Patienten dürfen vom Zahnarzt behandelt werden, aber der Anästhesist sollte zur Sedierung hinzugezogen werden.

Zahnärzte werden zunehmend gefordert, Patienten im hohen Lebensalter mit multiplen Systemerkrankungen und einer komplexen medikamentösen Therapie zu behandeln. Gute Kenntnisse in der Pharmakologie, Pathophysiologie und Notfallmedizin werden immer wichtiger, um diese Patienten erfolgreich im Routineprogramm und im Notfall zu managen.

Dr. Frank Mathers, Köln

(wird fortgesetzt)

Dr. Frank Mathers (Jahrgang 1959) studierte Medizin an der University of Maryland, University of Illinois, Chicago, und der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn. Er ist Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin, besitzt Zusatzbezeichnungen in Notfallmedizin und Schmerztherapie und ist in eigener Praxis in Köln niedergelassen. Mathers leitet das Institut für dentale Sedierung in Köln und veranstaltet Weiterbildungskurse in Sedierungsverfahren sowie Notfallkurse für Zahnärzte (www.sedierung.com).

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