Orale Sedierung in der Implantologie

19. Februar 2013
Orale Sedierung in der Implantologie
Dr. Frank G. Mathers über ein wirksames Instrument gegen Zahnbehandlungsangst

Wie in der Zahnmedizin generell, sehen sich in der Implantologie tätige Zahnärzte mit zahlreichen Patienten konfrontiert, die leichte bis moderate Angst vor der bevorstehenden Behandlung haben. Für Kollegen, die bereit sind, sich das notwendige pharmakologische Wissen in speziellen Fortbildungskursen anzueignen, bietet die orale Sedierung eine gute Möglichkeit zur Erweiterung ihres Behandlungsspektrums.

Angst vor der Zahnbehandlung ist ein weitverbreitetes Problem, dessen Spektrum sich von der leichten beziehungsweise moderaten Behandlungsangst bis zur regelrechten Dontophobie erstreckt. Im Kontext der Implantologie gibt es mehrere Faktoren, die angstverstärkend wirken können. Anders als bei Routine-Eingriffen (zum Beispiel Füllungen) sieht sich der Patient hier mit einer völlig neuen Situation konfrontiert, die es zunächst zu erfassen und einzuordnen gilt. Fehlt das Vertrauensverhältnis zum behandelnden Arzt, oder wird der Patient nicht mit der notwendigen Ruhe und Sorgfalt vorher aufgeklärt, können sich neue Ängste bilden oder vorhandene Ängste verstärken. Da beim Implantat „etwas Fremdes“ im Körper eingesetzt wird, nehmen Patienten den ‚Eingriff‘ in den eigenen Körper stärker als solchen wahr. Damit kann ein Gefühl des Kontrollverlustes einhergehen, der oft mit der Entstehung von Ängsten zusammenhängt. Zudem dauern implantologische Eingriffe in der Regel etwas länger als Routine-Eingriffe, und die Wahrnehmung des Patienten, es handelt sich dabei um einen „größeren“ Eingriff, ist stärker.

Titrierbare versus nicht-titrierbare Sedierungsverfahren
Aus diesen Gründen nimmt die Anxiolyse auch in der Implantologie einen wichtigen Stellenwert ein, und Zahnärzte und Mund-Kiefer-Gesichts-(MKG)-Chirurgen sollten mit der Bandbreite an Behandlungsoptionen vertraut sein, die ihnen zur Verfügung stehen. Dazu gehört unter anderem die orale medikamentöse Sedierung, das populärste nicht-titrierbare Verfahren in der Zahnmedizin. Bei der nicht-titrierbaren Sedierung bestimmt der Zahnarzt vor einer Behandlung die Sedierungstiefe und -dauer; im weiteren Verlauf hat er nur punktuell die Möglichkeit, die Sedierungstiefe zu verändern. Demgegenüber stehen titrierbare Verfahren wie die Lachgassedierung, die in Deutschland immer häufiger zum Einsatz kommt, oder die intravenöse Sedierung, die eher selten eingesetzt wird. Bei beiden Methoden kann der Zahnarzt die Sedierungstiefe während der Behandlung nach Bedarf anpassen. Die Sedierungstiefe muss als Kontinuum betrachtet werden; die University of Michigan Sedation Scale (UMSS) stuft Patienten von vollkommener Wachheit (Wert 1) bis zur Vollnarkose (Wert 6) ein (siehe Tabelle).

 

Wert Sedierungsgrad
Sedierungsgrad (Sedation Scale, UMSS) nach der University of Michigan
1 Patient ängstlich, agitiert, motorisch unruhig
2 Patient kooperativ, orientiert und ruhig
3 Patient befolgt Aufforderungen
4 Patient schläft, reagiert aber prompt auf motorischen und lauten akustischen Stimulus
5 Patient schläft, reagiert träge auf motorischen oder lauten akustischen Stimulus
6 Patient schläft, ist nicht erweckbar

 

Hohe Akzeptanz durch den Patienten
Die orale Sedierung ist komplikationsarm und sicher in der Anwendung, sofern bestimmte Voraussetzungen erfüllt werden. Dazu gehört die fachliche Kompetenz des Zahnarztes im Umgang mit den unterschiedlichen oralen Sedativa. Das Erlernen der korrekten Dosisfindung sowie die Berechnung des richtigen Zeitfensters zwischen Einnahme und Behandlung sind Kompetenzen, die in qualifizierenden Fortbildungskursen erworben und durch die praktische Umsetzung in der Praxis ausgebaut werden können. Bei richtiger Anwendung sind unerwartete Nebenwirkungen äußerst selten, und gefürchtete Komplikationen mit der Atmung sind bei dieser Sedierungsform quasi nicht dokumentiert. Ein unbestrittener Vorteil der Methode ist die hohe Akzeptanz der Patienten, da die orale Sedierung, anders als die intravenöse, injektions- und schmerzfrei verläuft und die Einnahme von Pillen für die meisten Erwachsenen kein Problem darstellt. Zudem sind die Medikamente kostengünstig, und der Zahnarzt muss keine weiteren personellen oder materiellen Ressourcen vorhalten (wenn auch manche Behandler ein Pulsoximeter zur intraoperativen Überwachung einsetzen).

Aktives Wissen über die Pharmakologie
Bei der Wahl einer geeigneten Sedierungsmethode müssen bei der oralen Sedierung auch einige Nachteile in Kauf genommen werden. Bei der Planung einer Behandlung muss beispielsweise immer die Latenzphase zwischen der Einnahme und dem Wirkungseintritt berücksichtigt werden. Im Praxisalltag bedeutet dies entweder, dass das Medikament zu Hause eingenommen wird, wobei der Zahnarzt den genauen Einnahmezeitpunkt nur unzureichend kontrollieren kann und sich auf die Compliance des Patienten verlassen muss. Oder die Einnahme erfolgt unter kontrollierten Bedingungen in den Praxisräumen, was einen logistischen und räumlichen Aufwand für die Praxis mit sich bringt. Da orale Medikamente nicht titrierbar sind, kann die Sedierungstiefe während der Behandlung nicht bedarfsgerecht angepasst werden. Hier ist nicht nur aktives Wissen des Zahnarztes über die Pharmakologie der eingesetzten Sedativa gefragt, sondern auch eine gewisse Erfahrung im Umgang mit oralen Präparaten. Neben Körpergewicht, Alter und Geschlecht wird auch der Angstgrad des Patienten einen Einfluss auf die Medikamentenwirkung nehmen. Orale Sedativa wirken meist über die Dauer der Behandlung hinaus, sodass eine Erholungsphase eingeplant werden muss; zudem sind Patienten nach der Einnahme nicht verkehrstüchtig und dürfen nicht alleine entlassen werden. Fälle von anaphylaktischen Reaktionen auf orale Sedativa und deren Missbrauch sind dokumentiert, dürfen aber als seltene Einzelfälle eingestuft werden.

Benzodiazepine, Barbiturate und Co.
In der Zahnmedizin gibt es eine ganze Palette möglich einsetzbarer oraler Sedativa, zu der die Benzodiazepine, Barbiturate und Antihistaminika gehören. Benzodiazepine wirken durch die Freisetzung körpereigener Neurotransmitter gezielt auf die emotionsassoziierten Gehirnareale. Sie zählen zu den effektivsten Angstlösern und haben zudem ein sehr gutes Sicherheitsprofil. Dies macht sie deshalb für viele Zahnärzte zur ersten Wahl bei der oralen Sedierung. Die Wahl des Medikaments sollte der Zahnarzt nicht primär anhand der geschätzten Behandlungsdauer treffen, sondern anhand des Alters, Gewichts und den Vorerkrankungen des Patienten. Orale Sedativa haben eine große interindividuelle Streubreite, sodass die Wirkintensität und -dauer nicht zuverlässig prognostiziert werden können. Insofern sind das Wissen und die Erfahrung des Zahnarztes der wichtigste Entscheidungsfaktor für oder gegen einen bestimmten Wirkstoff.

Behandlungsablauf
Aufgrund der starken individuellen Schwankungen der Wirkintensität von oralen Sedativa ist es ratsam, die Wirkung eines Medikaments auf einen spezifischen Patienten im Rahmen eines kleineren Eingriffs von kurzer Dauer zu beobachten. Die meisten vom Zahnarzt eingesetzten Sedativa zeigen nach rund 30 Minuten eine erste klinische Wirkung und erreichen nach etwa einer Stunde die volle Wirkung. Verschiedene Faktoren können die enterale Absorption verändern, die meist im Dünndarm stattfindet, und somit eine unterschiedlich lange Latenzphase bis zur maximalen Wirkung verursachen. Es sollte immer mit der niedrigsten effektiven Dosis begonnen werden; diese kann dann bei Folgeterminen gegebenenfalls nach oben angepasst werden. Entscheidend dabei ist die Rückmeldung des Patienten, wie die Behandlung wahrgenommen wurde, denn die Wahrnehmung des Zahnarztes kann signifikant von der des Patienten abweichen. Den zuverlässigsten Wirkeintritt und eine absehbare Wirkstärke erreicht der Zahnarzt mit der Empfehlung, das orale Pharmakon mit 125 Millilitern Wasser auf nüchternen Magen einzunehmen. „Nüchtern“ bedeutet mindestens sechs Stunden Nahrungskarenz nach einer leichten beziehungsweise wenig fetthaltigen Mahlzeit.

Latenzphase zwischen Einnahme und Wirkeintritt
Wo ein Patient das Medikament zu sich nimmt, gewinnt aufgrund der schon erwähnten Latenzphase zwischen Einnahme und Wirkeintritt an Bedeutung. Bei als zuverlässig eingestuften Patienten kann der Zahnarzt nach einem entsprechenden Aufklärungsgespräch zulassen, dass das Medikament zu einem vereinbarten Zeitpunkt zu Hause eingenommen wird. Dabei bekommt der Patient das Sedativum entweder direkt in der Praxis, oder es wird ein entsprechendes Rezept ausgehändigt. Unzuverlässige Patienten oder Eltern von pädiatrischen Patienten sollten dagegen sicherheitshalber etwa ein bis zwei Stunden vor der Behandlung in die Praxis einbestellt werden, damit das Sedativum unter ärztlicher Aufsicht eingenommen wird. Im Anschluss an die Behandlung ist eine gewisse Erholungsphase unvermeidlich, da orale Sedativa eine längere Wirkdauer haben als die meisten zahnärztlichen Eingriffe. Patienten sind nach der Behandlung nicht verkehrstüchtig und dürfen nicht alleine entlassen werden.

Behandlungsspektrum deutlich erweitern
Mithilfe der oralen Sedierung können Implantologen und MKG-Chirurgen ihr Behandlungsspektrum deutlich erweitern. Gleichzeitig leisten sie damit einen wichtigen Beitrag, um langfristig mehr Patienten, die sich ohne Sedierung nur einer begrenzten Behandlung unterziehen oder diese komplett vermeiden würden, zu einer besseren Zahngesundheit zu verhelfen. Der Großteil der Patienten kann dank der zahnärztlich durchgeführten Sedierung gut behandelt werden. Dabei sind die korrekte Auswahl des Sedativums und das fachgerechte Patientenmanagement die Stützpfeiler einer sicheren und effektiven Behandlung. Für alle Techniken der zahnärztlichen Sedierung gilt deshalb, dass eine strukturierte Fortbildung in speziellen Kursen die Effektivität und Sicherheit für den Zahnarzt und seine Patienten maximiert.

Dr. Frank G. Mathers, Köln

Dr. Frank G. Mathers, geboren 1959 in Kingston USA, studierte Medizin an der University of Maryland, University of Illinois Chicago und der Universität Bonn. Mathers ist Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin, besitzt Zusatzbezeichnungen in Notfallmedizin und Schmerztherapie und ist niedergelassen in eigener Praxis in Köln. Mathers leitet das Institut für dentale Sedierung in Köln und veranstaltet Weiterbildungskurse in Sedierungsverfahren für Zahnärzte (www.sedierung.com).

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