Zeitgemäße endodontische Therapie unter dem Operationsmikroskop in Kombination mit DVT in der Praxis Sirius Endo in Essen.
An dieser Stelle setzen wird das Interview mit Dr. Tomas Lang über die Bildgebung in der Endodontie fort. Der erste Teil über den Einsatz des OP-Mikroskops erschien in der Ausgabe dzw13. Diesmal geht es um die Indikationen für die Digitale Volumentomografie (DVT) und das richtige Einschätzen von Risiken in der Zahnmedizin wie im alltäglichen Leben. Das Interview erscheint in voller Länge auch als Podcast unter www.intradental.de
Etwa ein Jahrhundert nach der Entdeckung der Röntgenstrahlen durch Wilhelm Conrad Röntgen im Jahr 1895 kam die Digitale Volumentomografie (DVT) in der Zahnheilkunde zum Einsatz. Warum plädieren Sie, Herr Dr. Lang, für den Einsatz der DVT bei einer Wurzelkanalbehandlung?
Dr. Tomas Lang: Eine Wurzelkanalbehandlung ist sicherer und kürzer, wenn der Behandler die individuelle Morphologie eines Zahns verstanden hat. Wenn im Vorfeld der Behandlung eine DVT-Aufnahme erstellt wird, sind Befund und Diagnose für die Therapieentscheidung wesentlich präziser. Das 3-D-Verfahren hat somit einen hohen Stellenwert. Als Behandler möchte ich im Vorfeld die individuellen Verhältnisse kennen und auch wissen, dass keine seltenen anatomischen Besonderheiten vorliegen. Oder wenn sie vorliegen, möchte ich sie direkt erfassen und nicht ins offene Messer laufen. Die DVT macht die Behandlung viel sicherer und vorhersagbarer und das nicht nur im Hinblick auf die Prognose, sondern auch im Hinblick auf die Risiken der Therapie und die Behandlungszeit.
Wieso reicht dafür eine 2-D-Aufnahme nicht aus?
Lang: Bei der zweidimensionalen Aufnahme hat man ein Schattenbild eines dreidimensionalen Objekts. Zwar ist die Schattenaufnahme sehr viel schärfer als die DVT-Aufnahme es jemals sein wird, weil das DVT eine viel längere Belichtungszeit hat, aber es fehlt die Tiefe. Bei der DVT hat man eine gewisse Verwackelung, denn während der Scanzeit von 15 bis 20 Sekunden atmet der Patient, was zu Unschärfen führen kann. Als Behandler brauchen wir beides, die hohe Detailtreue von der 2-D-Aufnahme und die Topografie, also die Dreidimensionalität der DVT-Aufnahme. Deshalb ist die Kombination beider Aufnahmen ideal, so können alle erforderlichen Informationen gewonnen werden.
Warum ist der Einsatz der DVT-Technologie dann unter Zahnärzten immer noch umstritten?
Lang: Wenn mir Kollegen sagen, sie bräuchten keine DVT, dann erwidere ich: Ich auch nicht. Wenn ich dem Patienten aber garantieren möchte, dass kein Kanal übersehen wird und versteckte Krümmungen im Vorfeld erkannt werden, dann brauche ich sehr wohl eine DVT-Aufnahme. Der Einsatz der Technologie ist im Sinne des Patienten und seiner Sicherheit. Nur, wenn ich mich als Behandler damit zufriedengebe, von drei Kanälen nur einen zu behandeln, kann man auf die DVT verzichten. Allerdings nicht, wenn man sicherstellen möchte, dass alle vorhandenen Kanäle behandelt werden. Es gibt Prämolare, die in 90 Prozent der Fälle nur einen Kanal haben, aber in zehn Prozent zwei oder drei. Wenn man eine sichere Prognose haben möchte, muss man alle Prämolaren in 3-D abbilden, um auch die selteneren Fälle mit mehrwurzeligen Kanälen zu erkennen und zu behandeln.
Ein häufiges Argument gegen die DVT ist die Strahlenbelastung. Stellt sie wirklich eine Gefahr für den Patienten dar?
Lang: Die Strahlenbelastung kann man individuell einstellen und auch mit der niedrigsten Dosis können komplexe Fragestellungen gut beantwortet werden. Deshalb untersuche ich auch Kinder und Jugendliche mit der DVT und manchmal auch Schwangere. Um die Strahlenexposition so gering wie möglich zu halten, kann mit einer Kupferplatte vor dem Strahlengang im Low-Dose-Verfahren ein volles Volumen von 5 x 5 cm mit einer Strahlenbelastung von 3 bis 6 Mikrosievert (µSv) erstellt werden. Das entspricht etwa der Strahlenbelastung von ein bis zwei Einzelröntgenbildern. Im Hinblick auf die Strahlenbelastung finde ich es bemerkenswert, dass die Menschen sich Gedanken über Strahlenbelastung in der Zahnmedizin machen, aber nicht darüber, was sie essen und trinken und in welcher Region sie leben. Denn das ist viel entscheidender für die Lebens-Strahlenexposition als die Frage, wie viel oder wie wenig im zahnärztlichen Bereich geröntgt wird.
Trotzdem belegen Studien ein erhöhtes Risiko für Schilddrüsenkrebs beziehungsweise Meningiome durch die DVT …
Lang: Das sind Studien, die bekannte Daten hochrechnen. Ich halte das für schwierig. Man weiß auch, dass die Sonneneinstrahlung das Hautkrebsrisiko steigert. Trotzdem schickt man die Kinder zum Spielen nach draußen. Denn wenn man zu wenig Sonne abbekommt, besteht die Gefahr einer Rachitis oder anderer Vitamin-D3-Mangelerscheinungen wie Infektionen. Wie bei allem im Leben ist es eine Frage der Dosierung. Es gibt einen Mittelweg, an dem man sich orientieren sollte. Solange wir im Bereich von Mikrosievert liegen, besteht kaum eine Gefahr, erst wenn wir in den Bereich von Millisievert kommen, müssen wir uns Gedanken machen. Das sagen auch Menschen, die von Berufs wegen einer höheren Strahlung ausgesetzt sind, beispielsweise Flugbegleiter oder Physiker.
Aber bei diesen Menschen ist die Strahlenbelastung auch als Berufserkrankung anerkannt beziehungsweise sie tragen ein Dosimeter bei sich?
Lang: Ich möchte hierzu eine Anekdote mit Thomas Reiter erzählen, den ich im letzten Jahr getroffen habe. Ich habe ihn nach der Strahlenbelastung auf der Raumstation ISS gefragt. Die Strahlung beträgt dort zwischen 30 bis 100 µSv pro Stunde und bei einem Weltraumspaziergang sind es 100 bis 400 µSv pro Stunde. Trotzdem reißen sich die Astronauten um den Spaziergang. Für den Fall von Eruptionen auf der Sonne gibt einen Schutzraum, denn nur so können sich die Astronauten vor einer tödlichen Dosis schützen. Und sie lernen, damit umzugehen. Auch auf der Erde ist ein bewusster Umgang mit Strahlung wichtig, wie bei anderen Risiken auch, zum Beispiel dem Autofahren oder der Flugzeugreise. All das kann uns umbringen, trotzdem gehört es zu unserem modernen Alltag. Der Mensch hat verlernt, Risiken richtig einzuschätzen: Die Menschen haben Angst vor Haien, aber eigentlich müssten sie Angst vor Toastern haben, denn es sterben mehr Menschen durch defekte Toaster als durch Haie, selbst in Australien. Prof. Gerd Gigerenzer hat darüber ein gutes Buch geschrieben: „Risiko. Wie man die richtigen Entscheidungen trifft.“ Der moderne Mensch kann sein Lebensrisiko nicht richtig einschätzen. Niemand kommt auf die Idee, dass der Weg zum Flughafen viel gefährlicher ist, als sich ins Flugzeug zu setzen. Die Menschen nehmen große Lebensrisiken billigend in Kauf, weil sie alltäglich sind. So ist es auch mit dem DVT: Der Patient fürchtet Schilddrüsenkrebs zu bekommen, weil er eine DVT erhalten hat. Wahrscheinlicher ist es aber, dass er an einem Infekt verstirbt, weil der Arzt wegen fehlender Bildgebung nicht richtig arbeiten konnte.
Die Kombination aus 2D und 3D Bildgebung ermöglicht ein zielgenaues Auffinden aller Wurzelkanäle unter dem Mikroskop und somit optimale und vorhersagbare Therapieergebnisse.
Trotzdem befürworten Sie doch sicher das Strahlenschutzprinzip ALADA?
Lang: Das ALADA-Prinzip (As Low As Diagnostically Acceptable) findet sich in meinen Ausführungen wieder. Nach der Röntgenverordnung benötigt man für jede Röntgenanwendung eine gute Indikation, sonst darf ich nicht röntgen. Wenn wir die Länge durch ein elektrisches Längenmessgerät erfassen können, brauchen wir dafür keine Röntgenaufnahme. Einer der Hauptgründe für Misserfolge in der Endodontie sind unbehandelte Wurzelkanäle. Ich kann daher das wichtige Hilfsmittel DVT nicht außen vorlassen, wenn ich um die tragende Rolle für meine Prognose weiß. Die räumliche Darstellung des Kanalsystems und die Verlässlichkeit, alle Wurzelkanäle zu erkennen, ist durch die DVT zu 100 Prozent gegeben.
Gibt es weitere Indikationen für den Einsatz der DVT in der Endodontie?
Lang: Beim akuten Trauma kann man mit DVT die akuten und chronischen Traumafolgen in allen Bildebenen sehen. Die beiden wichtigsten unmittelbaren Traumafolgen sind die Fraktur eines Zahns und daraus resultierende Resorptionsvorgänge. Die DVT spielt eine wichtige Rolle bei der Entdeckung von Resorptionen an den Wurzelspitzen. Weiterhin spielt sie in der Erkennung von unklaren Schmerzbildern eine tragende Rolle, denn der Sensibilitätstest weist keine hohe Spezifität auf, wenn Mischformen von Pulpaerkrankungen vorliegen. Bei einem mehrwurzeligen Zahn kann ein einzelner Pulpastrang in einem Wurzelkanal komplett nekrotisch sein, aber der Zahn reagiert klinisch ganz normal auf die Kältereizung. Die Patienten können dann neuralgische Schmerzen entwickeln und es ist klinisch äußerst schwierig, den dafür verantwortlichen Zahn zu finden. Ich habe viele Patienten von ihren Schmerzen befreien können, die schmerztherapeutisch von einem Neurologen eingestellt waren. Erst im DVT wurden die eindeutigen Zahnbefunde sofort sichtbar. Nach wenigen Therapiesitzungen konnten die Schmerzen ausgeschaltet und die Schmerzmittel abgesetzt werden. Das hat eine große Tragweite, sodass sich meiner Ansicht nach die Frage erübrigt, ob es sinnvoll und richtig ist, die DVT standartmäßig anzuwenden. Vielmehr müsste man sich die Frage stellen, wie lange man es noch ohne darf.
Die Leitlinien zur Nutzung der DVT in der Zahnmedizin sind veraltet und werden gerade überarbeitet. Haben Sie einen Einblick, was die Aktualisierung bringen wird?
Lang: Ich bin zuversichtlich, dass die DVT für die Endodontie in den neuen Leitlinien eine größere Rolle spielen wird. Allerdings hoffen das viele meiner Kollegen nicht. Die Spezialisierung in der Endodontie dauert viele Jahre und ältere Kollegen haben Angst, dass das Fach auch für Unerfahrenere durch neue Technologien beherrschbarer wird. Ich sehe es eher so, dass durch die DVT die Komplexität sichtbarerer wird. Es ist denkbar, dass die Überweisung zu einem Endodontologen durch eine DVT sogar häufiger ausgesprochen werden würde, wenn die befundenden Kollegen die vielen zusätzlichen Kanäle, Obliterationen und Krümmungen erkennen würden. Sie bekämen dann sicher auch mehr Respekt vor der Therapie.
Hilft die DVT nicht auch, Doppelbefundungen vermeiden?
Lang: Sicher, die klassischen Endodontologen machen sehr viele Einzelbilder. Schon vor der Behandlung, oft aus verschiedenen Perspektiven, und im Rahmen der Therapie gibt es dann weitere Messaufnahmen, die mitunter wiederholt werden, sowie Masterpointaufnahmen. Bei der Wurzelkanalfüllung gibt es ferner eine Downpack und eine Abschlussaufnahme, bei mehrwurzeligen Zähnen aus verschiedenen Winkeln. Das heißt, in Summe ist man schnell bei 10 bis 15 Aufnahmen mit jeweils 3 µSv, das entspricht einer hochaufgelösten Aufnahme im DVT, wenn Sie es eingeblendet haben. Ich benötige vor Therapiebeginn das Einzelbild des Überweisers und eine DVT-Aufnahme in der angepassten Dosis, die in unserer Praxis Sirius Endo in Essen erstellen. Zum Therapieabschluss machen wir noch eine Einzelbildaufnahme, bevor ich den Fall wieder an die Überweiserpraxis zurückgebe. Ich spare also meistens die Einzelbilder, denn da der Zahn mir von Beginn an virtuell vorliegt, muss ich mir die Informationen nicht alle einzeln zusammensuchen.
Auch Metallartefakte können die Bildqualität bei der DVT stark mindern. Sind auch Patienten mit Amalgamfüllungen bzw. Implantaten mit der DVT untersuchbar?
Lang: Ja, das ist nicht bedenklich. In der Endodontie spielen Metalle keine so große Rolle, weil sie eher im Bereich der Zahnkronen vorliegen und uns interessieren ja die Wurzeln und die Wurzelverläufe beziehungsweise der Bereich um die Wurzelspitze. Da wir horizontal strahlen, haben wir in der Regel auch nicht die Schlagschatten der Artefakte vor unseren Wurzeln. Manchmal erschwert es aber die Untersuchung und es ist auch ein Grund, weshalb man die Dosis manchmal erhöhen muss, weil die Artefakte-Algorithmen besser bei höheren Dosen arbeiten.
Welche Rolle wird Künstliche Intelligenz (KI) in der Bildgebung der Zahnmedizin spielen?
Lang: Das Schöne an der KI ist, dass das Wissen von Experten auf die Monitore von Berufsanfängern oder Generalisten gespielt werden kann. Wenn man eine Datenbank damit füttert, wie Karies sich radiologisch ausprägen kann, dann kann die Software dem Zahnarzt sagen, welche Stellen auffällig sind. Das Übersehen von Diagnosen wird viel seltener werden, aber es bleibt nur ein Hinweis. Der Arzt muss sich im Klaren sein, welche Befunde er noch braucht, um den Anfangsverdacht abzusichern. Die Radiologie bietet ja nur eine Befundvariante. In der Regel sollten wir mit zwei verschiedenen Verfahren arbeiten, vor allem immer dann, wenn man invasiv arbeitet. KI wird virtuelle Planungen schneller machen und weniger Arbeitskraft binden. In Zukunft wird die Software wichtige Aufgaben übernehmen, zum Beispiel die Befundung. Das wird hoffentlich zu mehr Frühbehandlungen führen, sodass Wurzelkanalbehandlungen in Zukunft seltener notwendig sein werden.
