Sauber abgrenzen: zahnmedizinische Weichteilplastiken in GOZ und GOÄ

Gesunde Schleimhaut schützt Zähne und Kiefer. Schleimhautplastiken werden eingeteilt in Verschluss- und Verbesserungsplastiken.
18. Mai 2017
Sauber abgrenzen: zahnmedizinische Weichteilplastiken in GOZ und GOÄ
In puncto Abrechnung: Weichteilplastiken, insbesondere „Wundverschlussplastiken“ – Dr. Peter Esser zu Fragen der GOZ-Abrechnung

Über zahnmedizinisch infrage kommende intraorale Weichteilplastiken nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) wurde im vorherigen Teil der Serie bereits berichtet. Auf die erforderlichenfalls stets ansatzfähige „Wundverschlussplastik“ soll hier näher eingegangen werden.

Wundverschlussplastik

Eine chirurgische Schleimhautbehandlung erfolgt häufig im Rahmen einer Wundversorgung. Der intraorale Wundverschluss kann in einer speziellen Form der Schleimhautplastik bestehen, in einer „Deckungsplastik“ zum intra- oder postoperativen Verschluss einer Wunde.

Handelt es sich zum Beispiel um eine Unfallwunde, kommt dafür der Gebührenansatz nach Ä2005 infrage: „Versorgung einer großen Wunde inklusive Umschneidung, Naht“. Alle Wundausdehnungen im Kopfbereich werden wegen ihrer besonderen Lage gebührentechnisch als groß eingestuft, wenn sie nicht eindeutig klein sind – zum Beispiel nur eine Naht, keine zusätzlichen Maßnahmen nötig.

Eine Periostschlitzung – das ist die unterseitige partielle Inzisionstrennung der am Volllappen anhaftenden, kaum dehnbaren „Knochenhaut“, senkrecht zur Zugrichtung – ist selbst keine Plastik: Bei der Verschlussplastik einer intraoralen Operationswunde wird mit einem aus der Umgebung eingeschwenkten, gegebenenfalls durch Periostschlitzung relativ verlängerten und spannungsarmen Schleimhautlappen gedeckt und speicheldicht vernäht, gegebenenfalls mit vorheriger Osteoresektion am Alveolarfortsatz, um die nötige Lappenlänge und/oder -breite zu reduzieren. Manchmal geht diese Lappenverlagerung auf Kosten der Vestibulumtiefe, aber da wird je nach Fallgestaltung dem dichten Verschluss Vorrang eingeräumt. Einer gegebenenfalls später nötigen Vestibulumplastik steht dann in der Regel nichts im Wege.

Abgegoltener Wundverschluss?

 Es handelt sich bei der speziellen Wundverschlussplastik im Mundbereich also nicht um den bei jedem operativen Eingriff abgegoltenen Wundverschluss „ohne zusätzliche Lappenbildung“ (primäre Wundversorgung), nicht um eine Wundversorgung mit dem Originallappen (mit/ohne Periostschlitzung) und dessen Rücklagerung in sein ursprüngliches Wundbett. Es handelt sich bei der Wundverschlussplastik im Gegensatz zum einfachen Wundverschluss zusätzlich um Verlegung des Lappens. Dazu gehört gegebenenfalls auch das Umformen oder Spalten des Lappens, gegebenenfalls bei stärkerer Verlagerung auch unter Inkaufnahme freigelegter und dann ungedeckt verbleibender Bereiche.

Letztere könnten der offenen Granulationsheilung überlassen werden oder in einem selbstständigen Eingriff durch ein Schleimhauttransplantat zusätzlich gedeckt werden (Nummern 4130, Ä2386 oder beim Bindegewebstransplantat 4133 GOZ).

Wann berechnet wer nach der GOZ?

Das ist nachfolgend kurz zusammengefasst:

  • Gemäß Paragraf 1 Absatz 1 GOZ muss der Zahnarzt seine Leistungen nach der GOZ berechnen: „Die Vergütungen für die beruflichen Leistungen der Zahnärzte bestimmen sich nach dieser Verordnung […].“
  • Gemäß Paragraf 6 Absatz 2 GOZ darf der Zahnarzt nur dann Leistungen nach der GOÄ berechnen, wenn sie nicht in der GOZ enthalten sind: „Die Vergütungen sind nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte zu berechnen, soweit die Leistung nicht als selbständige Leistung oder Teil einer anderen Leistung im Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Zahnärzte enthalten ist […]“ (und wenn die Leistung in den für Zahnärzte geöffneten GOÄ-Abschnitten aufgeführt ist).
  • Gemäß Paragraf 6 (1) GOÄ müssen Fachärzte Leistungen nach der GOZ berechnen, wenn sie in der zutreffenden Form nur in der GOZ, nicht in der GOÄ aufgeführt sind: „Erbringen Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen, Hals-, Nasen-, Ohrenärzte oder Chirurgen Leistungen, die im Gebührenverzeichnis für zahnärztliche Leistungen […] aufgeführt sind, sind […] diese Leistungen nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Zahnärzte […] zu berechnen.“

Das bedeutet ganz praktisch für die Leistungen des intraoralen Weichteilmanagements, dass für den Zahnarzt oder Fachzahnarzt die GOZ Vorrang hat, wenn die tatsächlich erbrachte Leistung in der GOZ aufgeführt ist – selbst wenn eine gleiche Leistung, besser beschrieben und bewertet, auch in der GOÄ aufgeführt wird. Genau umgekehrt verhält es sich beim Facharzt, der primär die GOÄ anwenden muss.

Bewertungen und Ausdehnungen

Die Schleimhauttransplantation in der GOÄ ist unter Ä2386 zu finden; die Schleimhautransplantation (mit/ohne Submukosa) nach Nummer 4130 GOZ ist ausdehnungsmäßig nicht definiert, nur „je Transplantat“, wohl aber das Bindegewebstransplantat (Nummer 4133, in der Regel ohne Epithel) „je Zahnzwischenraum“ (Interdentalraumbreite).

Beide GOZ-Leistungen müssen zur Abrechnung gedanklich ergänzt werden, die Nummer 4130 um „je Zahnbreite“, die Nummer 4133 um „je Transplantat“. Da die bindegewebige Zahnbreite fast fünfmal höher bewertet ist als die epitheliale und selbst das Schleimhauttransplantat nach Ä2386 ca. 22 Prozent niedriger bewertet ist als das aus submukösem Bindegewebe bestehende Transplantat nach 4133 GOZ, kann mit Berechtigung geschlossen werden, dass der Ansatz der Nummer Ä2386 bei einer Ausdehnung größer als eine Zahnbreite dem Grunde und der Höhe nach zutreffend erfolgt.

Die partielle Vestibulumplastik oder Mundbodenplastik nach Ä2675 ist in ihrer Ausdehnung nur indirekt definiert: Die an sich vorrangige Vestibulum-/Mundbodenplastik nach 3240 GOZ ist auf maximal zwei Zahnbreiten begrenzt: Somit beginnt die Ä2675 bei mehr als zwei Zahnbreiten und erstreckt sich maximal auf eine Kieferhälfte. Ist die andere Hälfte auch betroffen, handelt es sich gegebenenfalls um eine zweite Leistung nach Ä2675 oder bei einer Gesamtoperation in beiden Hälften um die Ä2676 (totale Plastik) (siehe dazu Ä2675 im Online-Abrechnungslexikon unter www.alex-za.de).

Ein subtraktiver Straffungseingriff auf dem Kieferkamm selbst (Ä2670) ist nicht in der GOZ beschrieben, außer einem kleinen Eingriff im Tuberbereich (3250 GOZ). Der Ansatz ist hier auch auf einmal je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich begrenzt. Daneben sind Vestibulum- oder Mundbodenplastiken ansetzbar. Auch ist die Verwendung des entnommenen Bindegewebes andernorts gemäß Nummer 4133 GOZ nicht ausgeschlossen und neben Ä2670, 2671 möglich. Die folgende Tabelle gibt einen Überblick zu den Leistungen.

Zahnmedizinische intraorale GOÄ-Leistungen der Schleimhautplastik

Leistung Gebührenziffer GOZ/ GOÄ Abrechnungsbestimmung
Schleimhauttransplantation (größeren Umfangs) Ä 2386 (mehr als Zahnbreite)
partielle Vestibulumplastik oder Mundbodenplastik oder große Tuberplastik Ä 2675 je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich,
< 2 Zahnbreiten
totale Vestibulumplastik oder Mundbodenplastik Ä 2676 je Kiefer
submuköse Vestibulumplastik Ä2677 je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich, selbständige Leistung

Erklärendes Beispiel: Eine vestibuläre Schleimhautplastik (Mukosaplastik) zur Verbreiterung der „attached gingiva“ ist gegebenenfalls neben der ortsgetrennten Freilegung eines Implantats auf dem Kieferkamm durch Stanzung oder Ähnlichem nach 9040 GOZ selbstständig erforderlich und in diesem Fall mit Nummer Ä2675 GOZ (Schleimhautplastik größer als zwei Zahnbreiten) zutreffend berechnet (zum Beispiel krestale Implantatfreilegungen 9040 bei 11, 21 und Ä2575 Regio 12 bis 22 vestibulär): Statt Schleimhautplastik wäre Ansatz einer „Hautlappenplastik“ (Cutisplastik, Ä2381 beziehungsweise Ä2382)  intraoral mangels ortsständiger Haut nicht logisch und die zutreffende GOZ-Nummer ist – insbesondere gegenüber der unzutreffenden GOÄ-Nummer – gebührentechnisch stets vorrangig (Paragraf 1 Absatz 1 GOZ).

Die Nummern Ä2381 und Ä2382 (Hautlappenplastiken) sind daher in der Tabelle oben nicht aufgeführt. Die Bundeszahnärztekammer sagt dazu (Zitat „Positionspapier“): „Durch die Aufnahme der Gebührennummer 3100 in die GOZ 2012 ist die Gebührenziffer Ä2381 für den plastischen Wundverschluss mit Periostschlitzung nicht mehr darstellbar. Maßnahmen nach der Gebührenziffer Ä2381 sind, was den Aufwand angeht, denen der Gebührennummer 3100 GOZ vergleichbar.“  – Allerdings ist die Ä2381 ca. 35 Prozent höher bewertet als die 3100 GOZ.

Dazu ist noch festzuhalten, dass die Gebührennummer 3100 (mit/ohne Schlitzung) bei intraoraler Wundverschlussplastik für Zahnärzte, Oralchirurgen und MKG-Fachärzte vorrangig ist.

Dr. Peter H.G. Esser Simmerath

(wird fortgesetzt)

Dr. med. dent. Peter H. G. Esser studierte in Köln Zahnmedizin und ließ sich 1972 in Würselen nieder. Er war acht Jahre Vizepräsident der ZÄK Nordrhein und betreute die Referate GOZ und Gutachten. Esser ist aktuell als Autor, Referent und als GOZ-Berater der ZA – Zahnärztliche Abrechnungsgesellschaft AG tätig. Er ist zudem Mentor des GOZ-Expertengremiums und Chefredakteur des neuen Online-Abrechnungslexikons „Alex“ (www.alex-za.de) der ZA-Gruppe.

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