Bei der Behandlung von gesetzlich Krankenversicherten sind neben der Beachtung der entsprechenden Abrechnungsbestimmungen auch die Richtlinien des G-BA und die Regelungen des SGB V zu beachten.
Wirtschaftlichkeitsgebot
Das Gesundheitssystem unterliegt im Bereich der gesetzlichen Krankenkassen einem immensen Kostendruck. Alle Leistungserbringer sind dazu angehalten, mit den zur Verfügung stehenden finanziellen Mitteln wirtschaftlich umzugehen. Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist in Paragraf 12 Abs. 1 SGB V verankert.
Paragraf 12 Abs. 1 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot
„Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“
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Zieht man zur Verdeutlichung das Schulnotensystem heran, dann bedeutet ausreichend, dass die erbrachte Leistung gerade so genügt, den angestrebten Behandlungserfolg zu erreichen. Als notwendig gilt eine Behandlung, wenn sie zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit unentbehrlich ist. Werden Leistungen erbracht, deren Wirtschaftlichkeit nach Paragraf 12 Abs. 1 SGB V nicht gegeben ist, drohen Regresse und Rückforderungen.
Bei Wiederherstellungen ist die Frage der Wirtschaftlichkeit der Maßnahme streng zu beachten. Die zahnärztlichen Honorare sind bei Reparaturen zwar meist eher gering bemessen, die Kosten der zahntechnischen Leistungen liegen jedoch häufig um einiges höher.
Bei strikter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes sind umfangreiche Wiederherstellungsmaßnahmen an Kombinationszahnersatz, wie Teleskopprothesen besonders kritisch zu sehen. Werden an einer Teleskopprothese neue Verblendungen fällig und gleichzeitig alle ersetzten Zähne ausgetauscht, dann kommen hier schnell Kosten zusammen, die fast im Bereich einer Neuanfertigung liegen.
Optisch und funktionell ist die Prothese damit wiederhergestellt, aber die Unterkonstruktion, das Metallgerüst, ist nicht erneuert und kann bei weiterer Tragedauer weitere aufwändige und kostenintensive Reparaturen nach sich ziehen.
Gewährleistung
Ein weiterer Aspekt, der nicht außer Acht gelassen werden darf ist die Frage nach der Gewährleistung im Rahmen von Wiederherstellungsmaßnahmen. Paragraf 136a Abs. 4 SGB V legt fest, dass der Zahnarzt eine zweijährige Gewähr auf die Versorgung mit Zahnersatz zu übernehmen hat. Diese Gewährleistungspflicht gilt auch bei Wiederherstellungen und Erweiterungen und beginnt mit dem Tag der Eingliederung der Reparatur.
Gewerbliche Dentallabore unterliegen ebenfalls einer zweijährigen Gewährleistungspflicht gegenüber dem Zahnarzt, die sich aus den Bestimmungen des Werksvertrages ergibt. Eine Haftung besteht jedoch nur für die durchgeführten Wiederherstellungsmaßnahmen und nicht für das Werkstück an sich.
Kein Recht auf kostenfreie Wiederherstellung der Funktion im Rahmen der Gewährleistung besteht für den Austausch und Ersatz von Verschleißteilen wie Retentionseinsätze von Verbindungselementen oder Reparaturen durch unsachgemäßen Gebrauch oder Eigenverschulden des Patienten (Bruch der Prothese durch Fall ins Waschbecken).
Unsere Empfehlung
Bei umfangreichen und kostenintensiven Wiederherstellungsmaßnahmen ist eine gute Dokumentation von besonderer Bedeutung. Zusätzlich zur Dokumentation in Schriftform können Fotos des defekten Zahnersatzes angefertigt und der Patientenkartei zugefügt werden.
Unter dem Aspekt der Gewährleistungspflicht ist eine genaue Dokumentation und Beschreibung der beauftragten Reparatur notwendig um bei erneuten Wiederherstellungen eine Abgrenzung zwischen Gewährleistung und neuem Reparaturfall vornehmen zu können.
Für Wiederherstellungsmaßnahmen, die den Rahmen des Wirtschaftlichkeitsgebotes sprengen, kann kein Festzuschuss angesetzt werden. Eine Abrechnung ist nur nach vorheriger schriftlicher Vereinbarung einer Privatbehandlung nach Paragraf 8 Abs. 7 BMV-Z mit dem Patienten direkt möglich.
Die Autorin
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ZMV+ Birgit Enßlin Birgit Enßlin ist Mitglied des Abrechnungsreferates, ihr obliegt die Leitung des Abrechnungsteams bei ZMV+. Sie ist Fachreferentin der Apollonia Akademie und Fachautorin. Mit ihrem Wissen steht sie für die Abrechnungsqualität im Unternehmen ZMV+. Kontakt: www.zmvplus.de |
