Zahnärzte in der Klemme

Wohnortnahe Versorgung mit kleinen Praxen oder zentralisierte, voll ausgestattete barrierefreie Ambulatorien/Großpraxen? Wer bestimmt die Praxisentwicklung: Zahnärzte, Robert-Koch-Institut, Ämter, Dentalindustrie, Feuerwehr, Ingenieure, Patienten, Gesundheits- und Sozialpolitiker, Krankenkassen, Versicherungen und Beihilfe?

Unter diesen Fragestellungen soll ein Artikel in zwei Teilen eine Diskussion in Qualitätszirkeln, Gesprächsforen, an Stammtischen, in Bezirksgruppen oder Kreisstellen oder zur Äußerung per Leserbrief anregen.

Vielfach gewinnt man in kollegialen Kreisen den Eindruck, dass Zahnärzte immer fremdbestimmter hinter Anforderungen her organisieren und ihre Praxis umstrukturieren. Normen, Validierungen, technische Größen und IT-Vorgaben bestimmen das Leben des Zahnarztes, vom Gesundheitskarten-Terminal angefangen bis zur Abgabe der Daten bei einer Steuerprüfung des Praxisbetriebs.

Wertewandel bei den (Be-)Handelnden

Es hat sich längst herumgesprochen, dass die heute Berufstätigen jungen und mittleren Alters eine Balance zwischen Arbeit und Freizeit/Familie/Privatem verlangen. Der Angestelltenstatus bietet das Hinausschieben der Entscheidung. Je später die Entscheidung fällt, desto später sind die Investitionskosten abgearbeitet. Der Angestellte verdient weniger, als er als Selbstständiger verdienen könnte – aber eben nur könnte. Fällt die Entscheidung zur Niederlassung zu spät, lohnt sie sich finanziell gar nicht mehr.

Selbstbestimmte Balance in der Einzelpraxis

Die Einzelpraxis bietet Chancen zur selbstbestimmten Balance, denn der betreibende Zahnarzt entscheidet allein, wie lange er wann arbeitet, wie häufig er Urlaub macht. Dazu benötigt er keine Absprachen mit Zahnärzte-Kollegen oder mit einem Geschäftsführer. Die Geräte werden ausschließlich von ihm benutzt – Streitigkeiten über Abnutzung und Reparaturnotwendigkeit etc. entfallen. Weniger Personal ist nötig, Reibereien im kleinen Mitarbeiterteam sind seltener.

Andererseits:

• die Auslastung der Räume/Geräte ist geringer,
• die Amortisation von Gerätekosten ist langsamer,
• Miete/ Hygienekosten/Validierung/Wartung können nicht geteilt werden,
• Verwaltungsaufgaben (QM/Personalführung) können nicht geteilt werden,
• Entscheidungen zur Außendarstellung per Homepage oder Marketingmaßnahmen erfolgen einsamer,
• bei Krankheit von Zahnarzt oder Personal in der Einzelpraxis stocken die Einnahmen, da durch Schicht-Umplanung kein Ersatz erfolgen kann; ggf. werden Patienten verprellt.

Daraus folgt: Die Einzelpraxis ist teurer, verursacht – wenn sie gut läuft –  weniger Stress, da sie weniger Grund zu Streitigkeiten und mehr Freiraum für eigene Planungen bietet. Da die Einrichtungskosten sich bei der Einzelpraxis weniger schnell amortisieren, muss genau geplant sein, welche Geräte angeschafft werden, welche Behandlungen angeboten werden können.

Großpraxis: Synergien versus Konfliktmöglichkeiten

Die Großpraxis mit mehreren Inhabern bietet finanzielle und verwaltungstechnische Synergien für die Beteiligten, aber auch mehr Reibungspunkte und Konfliktmöglichkeiten. Für die Ausgestaltung der Verträge braucht der einzelne Inhaber juristischen und betriebswirtschaftlichen Sachverstand und Beratung; diese Dienstleistungen müssen meist eingekauft werden.

Ein Kompromiss zwischen Einzelpraxis und Mehr-Inhaber-Praxis kann auch in Form eines informellen Praxisverbunds von Einzelpraxis-Inhabern gefunden werden. Dafür ist nicht einmal eine Vereinsgründung oder ein schriftlicher Vertrag nötig (aber auch möglich). Kollegen mit gleichem Stil und Überzeugungen, aber unterschiedlichen Interessen und (Tätigkeits-) Schwerpunkten, treffen sich regelmäßig, um sich auszutauschen und zu beraten. Wirtschaftlich völlig eigenständig bieten sich so für die Teilnehmer dennoch Möglichkeiten, Probleme zu teilen. Der Autor dieser Zeilen ist selbst in so einem achtköpfigen Verbund, und drei Mitglieder haben auf diese Weise zum Beispiel schon einmal solidarische Hilfe bei der Bewältigung krankheitsbedingter Ausfallszeiten erfahren.

MVZ oder Franchise-Ketten-Praxen sind noch die Ausnahme; nur wenige Zahnärzte möchten sich derzeit in diese Formen einbringen – es sei denn als Chef des Ganzen. Auf jeden Fall benötigt man bei der Gründung von MVZ oder Ketten-Struktur Mut, Lehrgeld zu bezahlen, weil diese Strukturen Ausnahmeerscheinungen in der Zahnmedizin und noch Neuland sind.

Anforderungen an die Praxis, von außen gesteuert: Der Betrieb einer Zahnarztpraxis wird bestimmt durch einen einfachen betriebswirtschaftlichen Grundsatz: Die Einnahmen müssen höher als die Ausgaben sein. Der Preis für die Dienstleistung „Zahnmedizin“ wird aber nicht durch Angebot und Nachfrage allein bestimmt. Patient und Zahnarzt schließen nicht allein den Dienstvertrag, sondern die Sozialpolitik bestimmt mit. Die Bedürfnisse, Wünsche und Ängste der Wähler führen zu bestimmten politischen Konsequenzen.

Doch wer mischt nun die Karten, was bestimmt den Praxisalltag? Es folgt eine unvollständige, noch erweiterungsfähige Aufzählung:

• Der KZV-Vertragszahnarzt muss eine strikte Bema-Gebührenordnung für Kassenpatienten akzeptieren; der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt, welche Leistung enthalten ist und was sie kosten darf.
• Alle Zahnärzte müssen sich an die freiere, aber detaillierte Gebührenordnung für Privatpatienten und Beamte halten; die GOZ wird staatlich „erlassen“ = festgelegt.
• Beide Gebührenordnungen bestimmen Preise nicht nach betriebswirtschaftlicher Analyse der Einzelleistung, sondern nutzen eine undurchsichtige „Mischkalkulation“, da aktuelle Praxisbetriebskosten nicht einfließen; bestimmte Einzelleistungen können nicht kostendeckend erbracht werden, wenn man aktuelle Hygiene- und Verwaltungskosten und juristische Sicherungskosten (Patientenaufklärung, Einwilligungsdokumentation) berücksichtigt. Die Gebührenkataloge müssten jetzt wieder an die betriebswirtschaftlichen Realitäten angepasst und von „Mischkalkulationen“ befreit werden. Aber dies wäre zum Beispiel nicht im Interesse der Krankenkassen oder der staatlichen Beihilfestellen/Finanzminister.
• Einige Kranken-Versicherungen/Krankenkassen drängen sich massiv in das Arzt-Patienten-Verhältnis und stellen die Erstattung indizierter und vom Patienten gewählter Leistungen in Frage (zum Beispiel die PZR) und verunsichern den Patienten, wahrscheinlich, um Kosten zu sparen oder den Patienten zur Eigenleistung zu bewegen. Oder sie bieten sich als „Lotsen“ an, um günstigere oder bestimmt ausgestattete Praxen zu empfehlen.
• Verwaltungsaufgaben (zum Beispiel QM-Sicherungssysteme und deren Dokumentation) werden vom Gesetzgeber bestimmt, erweitert, vorgeschrieben – aber nicht bezahlt.
• Hygiene-Auflagen/Gerätevorschriften/ Geräteausstattung/ Raumausstattung/Validierungen und Wartungen kann der Zahnarzt nicht selbst bestimmen, muss die Kosten dafür aber tragen, da die Betriebsgenehmigung davon abhängt.
• Barrierefreiheit ist politisch gewünscht! Es werden neue Anforderungen definiert, die in bestehenden herkömmlichen wohnortnahen Praxen nicht erfüllt werden können. Die Größe und Maße von Praxisschildern, Klingelschildern, Räumen, Türen, Fluren, WC’s, Aufzügen werden an Kliniken gemessen.
• Ingenieure und Berater/Experten entdecken die Zahnarztpraxis als Betätigungsfeld; von der Stromzufuhr, IT-Sicherheit, Datenverschlüsselung, Datensicherung, Hard- und Software angefangen geht es weiter über die Wasserzufuhr, Müllabfuhr, Kompressor-Druckluft, Fußboden-Aufbereitung, Türklinken, Schubladen, Schrankbeschläge, sterilisierbare Desinfektions- und Waschmittelspender, Lichtkonzepte, Fensteröffnung/Belüftung/Air-Condition, Feuerlösch-Konzepte, Notfallpläne, Praxisevakuierung, Fluchtweg-Kennzeichnung und mehr.
• Fachleute/Experten für Hygiene bieten Seminare und ihr Wissen an. Die Ausstattung und Auslastung von Hygiene-Aufbereitungsräumen werden dabei gern an Kliniken orientiert, denn da werden sie genau erfasst und wie bei einem Jumbo-Jet mit Checklisten und Abhak-Plänen organisiert. In derartigen Aufbereitungsräumen arbeiten Mitarbeiter stundenlang. Eine kleine Zahnarztpraxis mit wenigen Patienten ist damit nicht vergleichbar; Aufbereitungsarbeiten nehmen – je nach Patientenzahl und der durchgeführten medizinischen Dienstleistungen am abgelaufenen Vor- oder Nachmittag deutlich weniger Zeit in Anspruch. Auch die räumliche Ausdehnung eines Aufbereitungsraums in der Zahnarztpraxis sollte in diesem Verhältnis strukturiert sein, sollte man denken. Bei „Altpraxen“ besteht noch Bestandsschutz; bei Wegfall des Bestandsschutzes ist die Praxis sicher unverkäuflich.
• Internetdienstleister bestimmen den Praxisalltag auch mit. Angefangen mit den üblichen örtlichen und überörtlichen Telefon-„Buch“-Einträgen geht es weiter mit diversen Betreibern von Suchmaschinen zu den „Internetportalen der zweiten Meinung“ oder Krankenkassen-/Privatversicherungs-/Auslandszahntechnik-/Implantat-Leitstellen. Sie stellen sich als Kämpfer für die Patienten dar, als Verbraucherfreunde ­– klar! Wer sich diesen Portalen anvertraut, sollte untersuchen, ob und in welcher Form sie Geld verdienen, denn diese Dienste werden nicht kostenlos erbracht. Therapieplanung gehört nicht ins Internet! Zahnärzte, die hier Leistungen „einkaufen“, sollten genau prüfen, welche Verträge sie schließen, was sie kosten, wie die Kündigungszeiten sind und welches Image sie der Praxis geben.
• Ein Übersicht, welche verschiedenen Empfehlungen, Vorschriften, Verordnungen und Gesetze für den Bau und Betrieb einer Zahnarztpraxis von Ämtern oder Behörden oder Vereinen (TÜV; Deutsche Gesellschaft für Sterilgutversorgung DGSV e.V.  und so weiter) oder Vereinigungen oder Instituten in Gemeinden, Bundesländern oder bundesweit gültig sind, ist schwer zu erstellen. Bau- und Gesundheitsämter agieren zum Beispiel unterschiedlich und nicht einheitlich. Vereine und Institute äußern sich als Gutachter – sind aber keine Gesetzgeber oder erlassen die Vorschriften und Verordnungen nicht. Ämter aber beziehen sich auf diese gutachterlichen Aussagen – für den Betroffenen ein Dschungel.

An dieser Stelle soll die Aufzählung erst einmal unterbrochen werden. In der nächsten Ausgabe geht es weiter mit den Einflüssen des Dentalhandels, von Unternehmens- und Marketing-Beratern, Finanzberatern, Fachgesellschaften und Spezialisierungs-Empfehlungen und dem Bild der Zahnmediziner in der öffentlichen Meinung und Gesundheitspolitik. Fakten sollen genannt werden, die Einkommensstatistik und das Ranking der Zahnärzte unter den anderen Fachärzten.

Und der Leser wird aufgefordert, sich zum Themenkreis zu äußern, eine Strategie zu nennen, wie er mit den Anforderungen umgeht. Wie bewahrt man kühlen Kopf, mit wem besprechen sich die Kollegen – oder einfach „abwarten und Tee trinken“, alles erdulden, was andere sich ausdenken?