Implantologie

OP-Planung

Welche Implantat-Navigation ist sinnvoll?

Es wäre ein Traum für uns Implantologen: Mit guter Vorplanung und voll navigiert, einfach und sicher, jegliche Implantationen durchführen zu können. Gerade die Industrie, die Digitale Volumentomographie (DVT) und Bohr- sowie Implantationsschablonen verkauft, macht vor allem „Implantologie-Beginnern“ mit unwissenschaftlichen Aussagen große Versprechungen … Die Realität ist leider eine andere, wie ich es in diesem Artikel versuche darzulegen. Allerdings verfügen wir mit der Cortical Navigated Implantation Procedure (CNIP-Navigation) mitsamt den Champions Implantat Guides, die immer verwendbar sind und individuell für den Patientenfall eingestellt werden, über eine „natürliche“ Navigationsalternative.

Wir kennen Navigation aus unseren Autos: Es ist kaum mehr vorstellbar, von A zum unbekannten Ort B ohne Navigation, unterstützt von einer freundlichen Stimme, zu fahren und sich anstelle dessen, wie im Mittelalter, mit Karten und Passanten-Durchfragen auseinanderzusetzen. Uns Zahnärzten und Chirurgen wird seit etlicher Zeit suggeriert, dass mit DVT-basierter Navigation beziehungsweise mithilfe von Schablonenimplantologie wesentlich sicherer und gar für Anfänger Implantationen „easy going“ möglich seien, wenn ich hier den Außendienstler eines Implantatsystems zitieren darf.

Sinnhaftigkeit von Schablonen

Zuerst einmal muss man differenzieren: Wird nur für die Pilotbohrung eine Schablone gefertigt? Oder für alle Bohrungen und gar für die Implantation selbst? Wenn alle Schritte per Schablone durchgeführt werden, so macht dies sicher Sinn, verteuert nur immens die präimplantologische Behandlung und die Gesamtkosten für den Patienten.

Wissenschaftliche Hauptargumente gegen eine solche Vorgehensweise gibt es etliche, nur wird sie keiner gerne öffentlich kundtun, da man sich einer mächtigen Industrie entgegenstellen würde. Selbst wenn ich privat mit Trainern der Navigations-Schablonenmethodik spreche, so fällt auf, dass in deren eigener Praxis selten oder gar nicht auf dieselbe zurückgegriffen wird. Sie machen alles selbst per Hand und mit ihren Fingern, also wirklich ‚digital‘, lat.: digitus – der Finger. Warum lehren sie es dann überhaupt? Nur wegen des Honorars, das sie von der Industrie erhalten? Oder aus Marketinggründen, um sich vom Implanteur um die Ecke – technisch gesehen – abheben zu können?

Nachteile einer solchen schablonengeführten Navigation sind:

  • Die DVT-Strahlenbelastung ist um etwa 100-fach höher als bei zwei zweidimensionalen, digitalen Röntgenuntersuchungen (Rö).
  • Korrekter Sitz der Schablone ist schwer nachvollziehbar (insbesondere bei zahnlosen Kiefern).
  • Lappenloses Implantieren ist nur bei Gingivahöhen < 2 Millimetern (mm) möglich.
  • Keine direkte Sicht auf das OP-Feld.
  • Innengekühlte Bohrer sind wegen den neueren Hygieneverordnungen aus dem Verkehr genommen worden. Deshalb gilt für die Kollegen, die nach alten Protokollen, das heißt mit mehr als 250 Umdrehungen pro Minute (U/min) mit Wasserkühlung arbeiten: Wie werden die Bohrerspitzen noch gekühlt, wenn man die Schablone plus Hülsen „im Weg“ hat?
  • Gesamtkosten für den Patienten steigen, ohne dass wir an Honorar mehr verdienen.
  • Kein medizinischer Nutzen
  • Völlige Abhängigkeit von der laborgefertigten Hülsenapparatur der Schablone.
  • Es entstehen deutliche Mehr- und Gesamtbehandlungskosten für den Patienten.

Zweifel am Nutzen der DVT

Wir wissen, dass zu einer Implantation in der Regel keine DVT-Aufnahme benötigt wird. Nur in begründeten Ausnahmefällen ist eine DVT-Aufnahme medizinisch indiziert. Erschreckend ist, dass viele DVT-Besitzer grundsätzlich eine DVT vor der Implantation anfertigen und in Rechnung stellen. Die Einen meinen, dass es aus forensischer Sicht in Deutschland notwendig sei. Dem ist definitiv nicht so! Denn wenn Sie zum Beispiel den Alveolaris inferior verletzen, so hat man einen Behandlungsfehler begangen. Kein Richter würde dann sagen: „Ach so, Sie haben im Vorfeld der Operation eine DVT gemacht! Na ja, dann ist es ja kein Behandlungsfehler!“

Die Realität ist hingegen eine andere: Aufgrund von Patienten-Positionierungsfehlern während der Aufnahme kann gerade bei DVT-Aufnahmen der Abstand zum Nervenkanal um etliche Millimeter von der Realität abweichen! Etliche Nervenverletzungen sind aufgrund falscher Diagnostik, basierend auf einer schlechten Positionierung während der DVT bereits beschrieben worden. Eine DVT-Aufnahme ist eine von einer Software aus Einzelschichtaufnahmen zusammengerechnetes Bild. Die Strahlenbelastung einer DVT-Aufnahme ist – entgegen mancher Industrie-Aussagen – um ein Vielfaches höher als die eines Einzelbilds oder einer Orthopantomografie (OPG). Stellen Sie sich vor, dass Sie für eine Endometrie-Längenmessaufnahme bei einem Patienten mehr als 100 kleine Röntgenuntersuchungen an einem Tag machen wollten: Spätestens nach der 5. Aufnahme springt der Patient vom Stuhl und verlässt empört ihre Praxis. Für den Patienten hingegen ist eine DVT-Aufnahme gleich einer Einzelbild-Rö, was von der Strahlenbelastung aber nicht der Realität entspricht. Die Strahlenexposition ist um ein Vielfaches, sehr oft und mindestens um den Faktor 100 höher als ein Einzelzahn-Röntgenbild.

Allein durch ein, inzwischen in fast in jeder Praxis vorhandenes OPTG (Panorama-Übersichtsaufnahme) oder selbst durch „kleine Rö“ kann man sicher abschätzen, wie viel Platz zum Kanal der Operateur zur Verfügung hätte. Im einjährigen CITC-Curriculum zum „Experten Implantologie & Implantatprothetik CITC“ – von den Kammern anerkannt –, geleitet von Prof. Dr. Jean-Pierre Bernard (ehemals MKG-Leiter der Radiologie und Vizedekan der Universität Genf, bekannt auch als erster Universitätsprofessor weltweit, der eine fundierte Ausbildung seiner Studenten auch auf dem Feld der Implantologie als Pflicht ansah) lernen die Absolventen in jeweils ihrer eigener Praxis ohne DVT und ohne schablonengeführte Implantation zu planen, zu implantieren und prothetisch optimal zu lösen. Auf einem Vortrag in Frankreich, an dem ein bekannter französischer Implantologe einen Behandlungsfall präsentierte, bei dem dieser innerhalb von nur zwei Wochen drei DVT-Aufnahmen bei einem demselben Patienten durchführte, beglückwünschte er diesen Kollegen für die „lege artis“ durchgeführte Strahlentherapie!

Der wissenschaftliche „Irrsinn“ geht jedoch noch weiter: Knochen ist kein Holz- oder Betonblock, sondern eine lebende, modellierbare Struktur. Jegliche Planungen anhand einer DVT-Aufnahme werden intraoperativ ad acta gelegt, da man natürlich Spongiosa und buccale Kompakta leicht dehnen kann. Knochen ist aufgebaut wie Brot: Außen eine harte „Rinde“, die Kompakta (a), innen weiche Spongiosa (b). Beide sind leicht und ohne Mukoperiostlappenbildungen dehnbar und präimplantologisch nicht planbar. Auch Prof. Dr. Jean-Pierre Bernard lehnt Durchmesser-Planungen und die schablonengeführte Implantation, wie viele andere Implantologen auch, allein aus diesem Grunde strikt und zu Recht ab!

Nun zu den auf DVT-Datensätzen im Labor gefertigten Schablonen selbst: Wir liefern uns bewusst den zahntechnischen Laboren aus. Eine wissenschaftliche Studie [1], bei dem auch sehr viele deutsche Universitäten beteiligt waren, lieferte ernüchternde Ergebnisse: Vor der OP (daraufhin wurden die Planung und der Druck von 3-D-Modellen und entsprechend die Schablonen angefertigt) und nach der OP wurden pro Patient DVT-Aufnahmen angefertigt, „übereinandergelegt“ und wissenschaftlich ausgewertet:

CNIP Plädoyer

Sichere alternative Verfahren

Wenn man nun den technischen (Mehr-)Aufwand, die erhöhte Strahlenbelastung und die Abhängigkeit des Operateurs vom zahntechnischen Labor berücksichtigt, so ist das Ergebnis eindeutig: Eine schablonengeführte, auf DVT-Daten basierte Schablonenimplantation führt bis dato nicht zu einer Verbesserung und besseren Vorhersehbarkeit einer Implantation. Weder für den Behandelnden noch für den Patienten scheint es aus medizinischer Sicht einen Vorteil zu geben, zumal es wirklich gute, sehr preiswerte oder gar kostenlose Alternativen hierzu gibt:

1. CNIP
Sie beschreibt die „cortical navigated implantation procedure“ und wird uns kostenlos von der Natur zur Verfügung gestellt. Hierbei benutzen wir niedrigtourig konische Dreikantbohrer, die nach Kompakta-Durchtritt (250 U/min maximal) in der Spongiosa mit 50–70 U/min nicht die kortikalen Knochenstrukturen perforieren können, sondern navigiert immer in der spongiösen Knochenstruktur bleiben.
Bei CNIP sind somit die kompakten Knochenstrukturen buccal und oral unsere „natürlichen, horizontalen Navigationshilfen“.
Bei korrektem Vorgehen und den ‚KKK‘ (Knochen-Kavitäten-Kontrollen) mittels dünner, flexibler, ausreichend langer Metallsonde kann man wirklich „lappenlos“ gezielt den Knochen für die Aufnahme eines Implantats aufbereiten. Im weichen Knochen (D3 und D4) gibt uns der entsprechende Kondensator-Querschnitt zum Erreichen einer handfesten Primärstabilität Aufschluss darüber, welcher Implantatdurchmesser zur Anwendung kommt.
Nicht die Anatomie (mithilfe einer DVT) entscheidet im Knochen über den Implantatdurchmesser, sondern die Knochendichte, die man jedoch erst intraoperativ abschätzen kann. Nur einen Millimeter weiter mesial oder distal „sieht die Welt“ (sprich der Knochen) ganz anders aus.

2. Champions Guides
Die zweite, „prothetische“ Navigationshilfe sind die Champions Implantat Guides, eine für den Ober- und die andere für den Unterkiefer. Sie sind preiswert und auch als Schablone nach GOZ abrechenbar. Sie wurden von Prof. Ali El-Hamid (Casablanca) entwickelt. Sie sind immer wieder verwendbar, sterilisierbar und pro Patientenfall gut verformbar.

Fazit

Chirurgie inklusive der zahnärztlichen Implantologie werden auf absehbare Zeit immer „Handwerk“ bleiben. Genauso wie bei einem Airbus, der zwar ausgestattet ist mit modernster Soft- und Hardware, sollte der Pilot bei jedem Start und bei jeder Landung „selbst Hand anlegen“ und nicht nur auf Navigationshilfen zurückgreifen. Wir müssen immer wieder mit kleinen „Überraschungen“ während einer Implantation rechnen und – entsprechend ausgebildet – souverän und erfolgreich auf den Einzelfall reagieren können. Seien wir auch stolz auf unser Können, alles „digital“ (mit unseren Fingern) lösen zu können. Das Ergebnis der chinesischen Roboter-Implantation 2017 war ebenso unbefriedigend wie die des „Hüft-Roboters“ in Frankfurt (das hessische Gesundheitsministerium untersagte den weiteren Einsatz): Keine noch so moderne Software wird auf absehbare Zeit unsere „Fingerfertigkeit“ ersetzen können.

Das MIMI-Verfahren (ohne Mukoperiostlappen-Bildungen) inklusive der CNIP-Navigation gewann bereits 2013 den SENUS Medical Innovation Award in Dubai. Mit den prothetischen Champions Guides technisch nur leicht aufgerüstet, mit einem grünen Winkelstück an der Einheit und Kleinröntgen- und OPG ausgestattet, ist jede chirurgisch tätige Praxis in der Lage, mindestens genauso erfolgreich zu implantieren wie mit den Versprechungen seitens der Industrie, die allesamt nur drei Dingen dienen: dem Praxis-Marketing, der Industrie und der Suggestion, dass es damit sicherer und „easy-going“ sei. Dem ist nämlich nicht so. Lassen Sie sich nicht aufs Glatteis führen! Im Interesse Ihrer Patienten und Ihrer Praxis.

Mehr Informationen zu den Kursen der Future Dental Academy, eingesetzten Materialien sowie zum CITC-Curriculum (neuer Starttermin: Juni 2020) per E-Mail an info@Champions-Implants.com oder Servicetelefon 06734-914080.

Prof. (Associate PMS Science & Research) Dr. med. dent. Armin Nedjat, Präsident des VIP-ZMs

Literatur

[1] Stumpel LJ, Haechler W. Congruency of stereo lithographically produced surgical guide bases made from the same CBCT file: a pilot study. Clin Implant Dent Relat Res. 2013 Aug; 15(4):531-7.

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