Die Welt der Gutachten

Geht es um wichtige Entscheidungen, die mit Expertise getroffenen werden müssen, dann ist die Beauftragung eines Gutachters nie fern. Dies gilt insbesondere auch für die dentale Welt:

Viele Zahnärzte kennen die Situation, dass ein Patient Vorwürfe erhebt und behauptet, es sei zu einem Behandlungsfehler gekommen. Schließt sich dann ein Prozess an, kommt es in aller Regel zur gerichtlichen Einholung eines Sachverständigengutachtens. Auf der anderen Seite ist im System der vertragszahnärztlichen Versorgung ein eigenes Gutachterwesen implementiert, das unter anderem über sogenannte Mängelgutachten der Qualitätsförderung in der zahnmedizinischen Versorgung dient.

Wie sind die Strukturen hier jedoch zu verstehen, welche Gutachten gibt es, was ist zu beachten und welche Rolle spielt der Zahntechniker dabei?

Verschiedene Systeme, verschiedene Gutachten

Meint ein Patient, beispielsweise eine fehlerhafte zahntechnische Versorgung von seinem Zahnarzt erhalten zu haben, so kommt es nicht selten vor, dass er den Weg zum Anwalt sucht und findet und sodann den Zahnarzt mit einer Klage überzieht. Was sich anschließt, ist ein übliches medizinrechtliches Haftungsverfahren, das je nach Streitwert entweder vor dem Amtsgericht oder dem Landgericht geführt wird. Der Ablauf ist dabei stets ganz ähnlich:

Die Vorwürfe des Patienten im Hinblick auf mangelhafte Prothetik oder eine mangelhafte Eingliederung durch nicht lege artis erfolgte zahnärztliche Arbeit oder sogar beides lässt der Patient durch seinen Anwalt oder seine Anwältin in der Klage darlegen, woraufhin der Behandler oder die Behandlerin die Möglichkeit einer schriftlichen Gegenrede erhält. Da das Gericht nicht vom Fach ist und als juristischer Spruchkörper keine zahnärztliche oder zahntechnische Expertise hat, kommt es um die Einholung eines zahnmedizinischen und / oder zahntechnischen Sachverständigengutachtens nicht herum. Die deutsche Zivilprozessordnung sieht die Einholung eines Gutachtens als eines der maßgeblichen Beweismittel ausdrücklich vor, was jeden Tag viele Male in Deutschland geschieht. Das Gericht schlägt einen Gutachter, nicht selten renommierte Zahnärzte oder Zahnmedizin-Professoren vor. Die Parteien des Rechtsstreits haben sodann die Möglichkeit, diesen abzulehnen und an einen anderen Gutachter vorzuschlagen. Das Gutachten selbst basiert maßgeblich auf der Patientenkartei und allem, was dazugehört. Das heißt: Existieren beispielsweise physische Modelle oder Abdrücke, so wertet der Gutachter – wenn er seinen gerichtlichen Gutachtensauftrag ernst nimmt – ebenfalls im Detail aus. Alle Informationsquellen, die es über die zu begutachtende Fragestelle des Behandlungsfehlervorwurfs gibt, also insbesondere die zahnärztliche Patientendokumentation sowie zahntechnische Arbeiten oder auch digitale Abdrücke vom Intraoralscanner sind an das Gericht zu schicken, welches diese Informationen auch von Amts wegen einholt. Das Gericht leitet all diese Informationen an den Gutachter weiter, der darauf sein Gutachten stützt und die Fragen des Gerichts beantwortet. In aller Regel fußt das Gericht seine Entscheidung sodann auch auf den Erkenntnissen aus dem zahnärztlichen Gutachten. Selbstverständlich hat der Patient bzw. der Zahnarzt für den Fall, dass die Ergebnisse des Gutachtens nicht in seine Richtung gehen und er qualitative Mängel in den Begründungslinien des Gutachters findet, Möglichkeiten des Widerspruchs. So stellt das Gericht beiden Parteien das Gutachten zur Verfügung mit der Bitte, dazu Stellung zu nehmen. In der mündlichen Verhandlung selbst können alle Beteiligten Fragen stellen. Schlussendlich verbleibt auch nach einem beispielsweise für die Zahnärztin oder den Zahnarzt negativen Gutachten die Möglichkeit, die zweite Instanz zu beschreiten, wo dann nicht selten ein weiteres Gutachten als Obergutachten eingeholt wird.

Ganz anders ist die Systematik im vertragszahnärztlichen Gutachterwesen, das auf den vertraglichen Vereinbarungen zwischen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) und dem GKV Spitzenverband basiert. Hintergrund der gesamten Systematik des Vertragszahnarztrechts sind neben dem Sozialgesetzbuch V (SGB V) die Bundesmantelverträge in der Form des einheitlichen Bundesmantelvertrags-Zahnärzte (BMV-Z). Anders als der unmittelbaren Beilegung individueller Streitigkeiten zwischen Patient und Zahnarzt dient das vertragszahnärztliche Gutachterwesen zum einen der Überprüfung der zahnärztlichen Qualität durch die Kostenträger, d. h. durch die gesetzlichen Krankenkassen. Die Krankenkassen haben dadurch die Möglichkeit, sich in folgenden vier Bereichen ein Gutachterverfahren anzustrengen:

• Bei der kieferorthopädischen Behandlung (nach Anlage 4 zum BMV-Z)
• Bei der Behandlung von Parodontopathien (Anlage 5 zum BMV-Z)
• Bei der Zahnersatzversorgung und Versorgung mit Zahnkronen (Anlage 6 zum BMV-Z) sowie
• Bei Ausnahmeindikationen für implantologische Leistungen (Anlage 7 BMV-Z)

Hinzu tritt in noch selteneren Fällen auch die Möglichkeit, Kiefergelenkserkrankungen im Hinblick auf ihre Planung begutachten zu lassen. Ebenfalls als Unterschied zu Gutachten, die im gerichtlichen Verfahren oder aber auch bei Gutachterstellen, die einige Zahnärztekammern eingerichtet haben, der Beilegung von Behandlungsfehlervorwürfen dienen, gibt es im vertragszahnärztlichen Gutachterwesen auch solche Gutachten, die bereits vor einer Behandlung stattfinden. Diese nennt man Planungsgutachten. Gutachten, die erst nach erfolgter Behandlung eingeholt werden, werden als Mängelgutachten bezeichnet.

Bei einem Planungsgutachten kann also die Krankenkasse den bei ihr eingereichten Heil- und Kostenplan (HKP) in Bezug auf die darin aufgeworfenen vielfältigen Fragestellungen, beispielsweise hinsichtlich Befund und Notwendigkeit der Versorgung prüfen lassen. Damit kann die Krankenkassen im Vorfeld klären, ob der HKP überhaupt die Voraussetzungen der Kostenübernahme erfüllt. Bestätigt das Gutachten dies, dann hat das für den behandelnden Zahnarzt den Vorteil, das bereits im Vorfeld der Versorgung die lege artis erfolgte Indikation und Vorbehandlung und die richtlinienkonforme Planung festgestellt wird. Entspricht das Gutachten nicht der Einschätzung des Zahnarztes oder der Krankenkasse, so können beide Stellen innerhalb eines Monats nach Zugang des Gutachtens Einspruch erheben. Die dann im System jeweils nächsthöhere Entscheidungsstelle ist hier entweder ein Obergutachten oder aber, bei Prothetik-Einigungsverfahren, die Anrufung des sogenannten Prothetik-Einigungsausschusses.

Für die kieferorthopädische Behandlung, die Behandlung von Parodontopathien oder die Spezialfragen implantologischer Leistungen bei Ausnahmeindikationen sowie Kiefergelenk-Erkrankungen gelten jeweils zum Teil gesonderte Abläufe und Vorgaben.

Ein ähnlicher Ablauf wie bei dem oben skizzierten Verfahren zu Planungsgutachten im Vorfeld einer Behandlung existiert bei Mängelgutachten zum Zahnersatz in solchen Fällen, in denen die Eingliederung desselben bereits stattgefunden hat. Hier kann ebenfalls auf Antrag der Krankenkasse festgestellt werden, ob die Behandlung auch dem zuvor genehmigten HKP entsprochen hat oder aber, ob zahnärztliche Eingliederungsmängel gegeben sind.

Zahnersatz-Mängelgutachten dienen in der Rechtspraxis häufig auch zum Teil der Streitschlichtung zwischen Patient und Zahnarzt, jedenfalls mittelbar. Ein Gutachten dieser Art kann auch, ohne dass ein Gericht angerufen werden würde, einen Patienten von der weiteren Verfolgung seiner Vorwürfe absehen lassen oder aber dem Zahnarzt verdeutlichen, dass eine Neuausführung und etwaige Kostentragung (durch seine Haftpflichtversicherung) hier in Betracht kommt.

Bei all dem ist zu beachten, dass es die oben geschilderte Systematik nicht im Bereich der Selbstzahler bzw. der privaten Krankenversicherung gibt. Hier verbleibt es dann in aller Regel direkt bei der Klärung durch andere Verfahren wie den an die Zahnärztekammern angegliederten Schlichtungsstellen, Mediationsverfahren oder aber den oben geschilderten Weg zum Gericht.

Was folgt daraus für Zahntechniker und Zahnarzt?

Im Rahmen zivilrechtlicher, gerichtlicher Begutachtungen ist der Zahnarzt als Behandler regelmäßig Beklagter im Prozess. Ihn treffen daher Mitwirkungspflichten, um den Prozess nicht zu verlieren. Dazu gehört auch, seine Patientenakte vorzulegen und damit Einblick in seine Dokumentation zu geben. Ganz wichtig ist dabei, dass die Dokumentation vollständig sein muss, da der Zahnarzt für etwas, was er zwar getan, aber nicht dokumentiert hat, beweisfällig bleibt – d. h., er wird diesen Umstand, beispielsweise eine Aufklärung des Patienten über die einzugliedernde prothetische Versorgung, nicht beweisen können.

Wie oben geschildert, gehören zur Patientenakte auch Modelle, digitale Abformungen, Arztbriefe und alle sonstigen mit dem Fall verbundenen Informationen. Gar nicht so selten kommt dem Zahntechniker hierbei eine besondere Rolle zu:

Dort, wo Zahnarzt und Zahntechniker eng zusammenarbeiten und auch der Zahntechniker selbst Beratungen am Stuhl mit dem Patienten durchführt, kann (und sollte!) der Zahntechniker in einem späteren Haftungsprozess als Zeuge benannt werden. Denn der Zahntechniker kann in diesem durch seine Zeugenaussage beweisen, dass eine bestimmte spezielle Art und Weise der Aufklärung über Fragen der Prothetik beim Patienten tatsächlich erfolgt ist.

Was hier als traute Eintracht zwischen Zahnarzt und Zahntechniker beschrieben ist, gibt es leider in sehr seltenen Einzelfällen auch als Konfliktsituation:

Bezieht sich der Behandlungsfehlervorwurf des Patienten ausschließlich auf die Art und Weise des Zahnersatzes und nicht auf die zahnheilkundlichen Fragen der Eingliederung und sonstigen Versorgung, so kann theoretisch der Zahnarzt den Zahntechniker in Regress nehmen. Dies funktioniert über die sogenannte „Streitverkündung“, einem zivilprozessualen Mittel, mit dem man die spätere Stelle, die eine Partei eines Prozesses in Regress zu nehmen gedenkt, bereits während des laufenden Prozesses mit zum Beteiligten machen kann. In der juristischen Praxis der Vertretung von Zahnärzten in Haftungsfällen kommt dies allerdings nur äußerst selten vor und ist auch aus Gründen der schlechten Beweisbarkeit des Umstands, dass ein Fehler einzig und allein auf der Arbeit des Zahntechnikers beruhen soll, in den meisten Fällen nicht von Erfolg gekrönt.

Die obigen Mitwirkungspflichten im Hinblick auf die Vorlage aller Modelle und die Abgabe aller Informationen gelten für Zahntechniker und Zahnarzt parallel auch im Bereich des vertragszahnärztlichen Gutachterwesens.

Aus diesem Grund ist es natürlich von besonderer Bedeutung, die Aufbewahrungsfristen einzuhalten. Es existieren für verschiedene zu dokumentierende Informationen und für verschiedene Formen an Dokumenten und Sachmitteln ganz unterschiedliche Aufbewahrungsfristen. Zu Verdeutlichung mag die folgende Übersicht dienen, die auf Grundlage der verschiedenen Rechtsnormen zur Aufbewahrungspflicht Licht ins Dunkel bringen soll:

Bei all den obigen Informationen und Inhalten gilt:

Liegt etwas trotz Aufbewahrungspflicht nicht vor, so kann der Gutachter keine Entscheidungen diesbezüglich treffen, keine Bewertung vornehmen und in der Folge wird das Gericht bzw. die Entscheidungsstelle die Bewertung nicht zu Gunsten des Behandlers vornehmen. Denn die Dokumentationspflicht trifft den Behandler, was dann nicht gegeben ist, führt zur Beweisfälligkeit. Dabei gilt in Zeiten der Digitalisierung:

Was digital aufbewahrt werden kann, darf auch digital aufbewahrt werden. Die hier maßgebliche Rechtsgrundlage im BGB (§ 630f BGB) normiert zwar eine umfassende Dokumentationspflicht, schreibt aber keine physische bzw. schriftliche Dokumentation vor. In § 630f Abs. 1 Satz 3 BGB ist sogar ausdrücklich die Rede von elektronisch geführten Patientenakten als einer Möglichkeit für den Behandelnden. Dabei gilt es natürlich, die Grundsätze digitaler Dokumentation einzuhalten:

Die Speicherung sollte auf Servern erfolgen, die in der EU verortet sind (die DSGVO lässt grüßen) und die nötigen datenschutzrechtlichen Sicherheitsvorgaben, insbesondere Zugangskontrolle, Passwortschutz und weitere technische und organisatorische Maßnahmen müssen dabei eingehalten werden. Sind diese Anforderungen erfüllt, so kann man die Datensätze auch reproduzieren:

Sind beispielsweise einmal gedruckte Modelle nicht mehr auffindbar, sehr wohl aber noch die entsprechende Ur-Datei der digitalen Abformung, so kann auch ein neuer Druck des Modells im Rahmen des Gutachterverfahrens erfolgen. Wichtig ist dabei nur, dem Gutachter auch die digitale Stammdatei zur Verfügung zu stellen.

Fazit: Keine Angst vor Gutachten

Zwar treffen den Zahnarzt und den Zahntechniker eine Reihe von Mitwirkungspflichten. Und natürlich ist auch der Kontext einer Begutachtung der eigenen Arbeiten nur selten ein schöner Anlass. Dennoch sollten die obigen Ausführungen zeigen, dass die Einholung eines Gutachtens, sei es über den zivilrechtlichen Weg des Gerichts oder aber über das vertragszahnärztliche Gutachterwesen vor allem eines dient: Der Gewinn neutraler, von Expertise getragener Informationen. Der Verfasser hat es in seiner anwaltlichen Arbeit auch trotz der Begleitung einer Vielzahl an zahnärztlichen Haftungsverfahren noch nicht erlebt, dass einem Gutachter tatsächlich ein böser Wille zu unterstellen wäre. Letztlich können sowohl Zahnarzt als auch Zahntechniker für den Fall, dass die dort jeweils bestehenden Pflichten eingehalten werden, durch ein eingeholtes Gutachten auch entlastet werden, was in der Praxis auch durchaus häufiger vorkommt als das Gegenteil. Letztlich kann man aber auch bei einem Gutachten, das für den betroffenen Zahnarzt oder Zahntechniker ein unliebsames Ergebnis liefert, stets argumentieren und schriftlich sowie mündlich versuchen, eine etwaig zu oberflächliche Begutachtung in die richtige Bahn zu lenken.

Wird also ein Gutachten über Ihre Arbeit, sei sie zahnärztlicher oder zahntechnischer Natur, eingeholt, so gilt: Keine Angst. Mit Ruhe, guter Dokumentation und bei Bedarf entsprechender Beratung wird auch das Ergebnis zufriedenstellend sein.

Dr. Tobias Witte

Rechtsanwalt | Fachanwalt für Medizinrecht

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