Erfolgreich augmentieren dank optimaler Membranfixierung

Die gesteuerte Knochenregeneration (Guided Bone Regeneration) ist eine wirksame Möglichkeit, im Rahmen von Implantatversorgungen zusätzlichen Knochen zu gewinnen. Die Methoden hierfür könnten allerdings unterschiedlicher nicht sein: Ein- oder zweizeitig mit resorbierbaren oder nicht resorbierbaren Membranen, mit autogenen, allogenen oder xenogenen Materialien – all das steht zur Wahl und muss bei jedem Fall neu entschieden werden. In unserer Praxis in Wien haben wir seit Jahren ein klares Konzept für die Augmentation mit Membranen erarbeitet. Da größtmögliche Immobilität des Augmentats während der Einheilphase für uns ein unverzichtbares Erfolgskriterium ist, greifen wir bei größeren Defekten ausnahmslos zu nicht resorbierbaren PTFE-Membranen (NeoGen, Neoss). Ebenso wichtig ist der spannungsfreie Weichgewebsverschluss, um Dehiszenzen zu vermeiden.
Aus demselben Grund begannen wir im Jahr 2015 damit, die Membran nicht nur wie bisher mit Pins bukkal und gegebenenfalls palatinal zu befestigen. Zusätzlich fixierten wir sie mithilfe der Deckschraube auch über das zeitgleich gesetzte Implantat koronal auf Höhe des Alveolarkamms. Somit entsteht ein zusätzliches Fixierungselement, das zeitgleich den möglichen Stress auf die mobilisierte Gingiva minimiert.

Produktentwicklung gemeinsam mit Neoss

In der ersten Zeit stanzten wir die Membranen noch selbst an der gewünschten Stelle. Da das titanverstärkte Mesh aber schwierig zu bearbeiten ist, setzten wir uns mit Neoss zusammen, insbesondere mit seinem Chefentwickler Fredrik Engman, um unser Konzept praxistauglicher zu gestalten. Der Prototyp war recht bald erstellt und so hatten wir eine Membran entwickelt, die über ins Mesh eingearbeitete Löcher für die Fixierung mit einer speziell angefertigten Deckschraube verfügt.
Der nächste Entwicklungsschritt war die Integration eines Abstandhalters (Spacers). Dieser ermöglicht einen vertikalen Knochengewinn über der Implantatschulter. Das heißt, der Knochen überwächst in der Einheilphase das Implantatniveau. Für diese modifizierte Fixierungsmethode ist ein Spacer von 0,7 oder 1,4 Millimeter erhältlich. In unserer Praxis benutzen wir fast ausschließlich die 0,7 mm hohe Variante. Der Spacer dient nicht nur der Knochengewinnung, sondern fördert nach erfolgter Knochenheilung auch die Abdichtung des inneren Implantatgewindes.

Patientenbeispiel

Anamnese, Befund und Planung:

Unser Patient ist zum Zeitpunkt der Implantation 56 Jahre alt. Er kommt überwiesen von einer Kollegin mit der Bitte um Versorgung der Lücke und des alveolären Knochendefizits an Position 11. Anamnestisch stellen wir keine erhöhten Risiken fest. Mithilfe der DVT-Aufnahme ermitteln wir einen Defekt von 8,1 mm kaudal-kranialer Höhe und 3,6 mm sagittaler Tiefe, sodass wir uns für eine GBR mit der NeoGen-Cape-Membran entscheiden, die ab Herbst 2022 in Deutschland verfügbar sind. Vor der Operation planen wir die Größe und Position des Implantats mittels DVT-Software. Eine zwingende Indikation zur geführten Aufbereitung und Implantation sehen wir nicht. Vor der Chirurgie erfolgt eine Mundhygienesitzung.

Defektdarstellung und Implantation:

Den Operationssitus stellen wir mit einer alveolären Schnittführung und sulkulärer Entlastung dar. Hinzu kommt eine vertikale Entlastung distal vom Zahn 13. Um das Ausmaß des Defekts sichtbar zu machen, wird der Mukoperiostlappen mit einem Elevatorium und einem Raspatorium abpräpariert. Im nächsten Schritt implantieren wir ein Neoss-ProActive-Tapered-Implantat (4.0 x 13 mm) nach genauem Bohrprotokoll. Hierbei stellt sich das beträchtliche bukkale Defizit dar. Um das Einbluten in das Augmentationsmaterial sicherzustellen, wird die Kortikalis nach der Implantation mit einer Knochenfräse aufgefrischt (Frios MicroSaw, Dentsply Sirona). Anschließend bringen wir das Augmentationsmaterial aus allogenen Spongiosa-Chips ein.

Fixieren der Membran:

Als Nächstes passen wir die Membran sorgfältig an. Da auch dieser Schritt für den Augmentationserfolg sehr wichtig ist, kann zunächst eine Pappschablone im Defekt angepasst werden. Das Anbiegen und Zurechtschneiden der PTFE-Membran erfolgt extraoral mit der Verpackung beidseits als Unterlage. Um eine Kontamination zu vermeiden, darf die Membran beim Einbringen die Wurzeln oder den Schmelz der Nachbarzähne keinesfalls berühren.
Nach Verschrauben des Spacers augmentieren wir mit autologen Knochenspänen und befestigen die Membran mit der speziellen Deckschraube am Implantat (Abb. 4). Um die Membran fest in Richtung kranial zu verspannen, befestigen wir sie zusätzlich im apikalen Anteil mit zwei bukkalen Pins mesial und distal. Dann folgt als weiterer zentraler Operationsschritt der mithilfe von Mukoperiostschlitzung durchgeführte spannungsfreie Wundverschluss (Abb. 5). Die Schlitzung erfolgt alternativ bereits zu Beginn des Eingriffs, sodass sich die häufig auftretende, meist leichte Blutung im weiteren Verlauf beruhigen kann.

Kontroll-Aufnahmen (sagittale Darstellungen aus DVT):

Nach Augmentation (Abb. 6) und fünf Monate nach der Membranentfernung (Abb. 7) ist die großzügige bukkale Kontur gut erkennbar. Auch der koronale Augmentatanteil bleibt um die gesamte Zirkumferenz der Implantatschulter erhalten (rechtes Bild, Deckschraube bereits inseriert).

Membranentfernung:

Nach fünf Monaten wird die Membran mit gleicher Schnittführung wie beim ersten Eingriff freigelegt. Nach Entfernung der Deckschraube lässt sich die Membran ablösen und die neu gewonnene Knochenstruktur ist deutlich sichtbar (Abb. 8). Die Pins werden ebenfalls entfernt (Abb. 9) und die Weichgewebe nach Einbringen einer normalen Deckschraube wieder vernäht (vgl. Abb. 5).

Freilegung des Implantats und provisorische Versorgung:

Bereits in der Sitzung der Membranentfernung wird der Situs für ein verschraubtes Provisorium abgeformt. Nach Einbringen des Abdruckpfostens wird dieser dazu nach dem Simpler-in-Practice-Prinzip mithilfe von ProTemp mit den Nachbarzähnen verschlüsselt. Da wir unter Sicht arbeiten, kann hier die Röntgenkontrolle entfallen. Etwa sechs Wochen nach dem zweiten Eingriff wird dann das Implantat freigelegt und das Provisorium verschraubt.

Definitive Versorgung:

Nach Abheilung der Schleimhaut kann der Patient wiederum sechs Wochen später mit der endgültigen verschraubten Krone (gefräste metallkeramische Krone mit abgewinkeltem Schraubenkanal) versorgt werden. Er ist mit dem Ergebnis sehr zufrieden.

Eine Methode, die sich bewährt hat

Der Erfolg der hier beschriebenen Guided Bone Regeneration beruht einerseits darauf, dass die verwendete PTFE-Membran mit der Implantat-Verschluss-Schraube und zwei zusätzlichen bukkalen Pins sehr stabil fixiert und damit für die Augmentat-Einheilung immobilisiert wird. Das Einbringen eines 0,7 oder 1,4 mm hohen Spacers über der Implantatschulter erlaubt es in Verbindung mit dem titanverstärkten Mesh, die Form der bukkalen Alveolenwand nach der gewünschten Morphologie auch außerhalb der Anatomie wiederaufzubauen. Dabei ist es weiterhin entscheidend, die Membran mithilfe einer Schablone sorgfältig zuzuschneiden und die Weichgewebe nach apikaler Periostschlitzung spannungsfrei und sauber zu vernähen.
Auch im hier gezeigten Patientenbeispiel war ein Knochenaufbau mit einer nicht resorbierbaren Membran indiziert. Dafür spricht zum einen die erhebliche Defektgröße, zum anderen die erhöhte ästhetische Anforderung im Frontzahnbereich. Mehr als 75 Prozent der NeoGen-Cape-Membranen werden in unserer Praxis im ästhetischen Bereich von 13 bis 23 eingesetzt.
Der sichere Erfolg des beschriebenen schrittweisen Vorgehens wird durch die bisher 135 in unserer Praxis dokumentierten Fälle bestätigt. Wer keine ausreichenden Zeiträume für die Einheilung und Gewebereifung berücksichtigt und zu eilig vorgeht, wird dies später bereuen. In Bezug auf die Membraneinheilung liegen wir mit einer Komplikationsrate von 3,7 Prozent in einem sehr guten Bereich. Aufgrund von Komplikationen haben wir bislang nur ein Implantat verloren. Dies führen wir einerseits auf die rigide Fixierung der Membran, andererseits auf den penibel durchgeführten, spannungsfreien Wundschluss zurück. Wir können also behaupten, eine wirklich sichere Methode gefunden zu haben, mit der sich auch große Knochendefekte in einem One-Stage-Protokoll – also mit Implantation und Augmentation in einer Sitzung – prognostizierbar aufbauen lassen.