Insbesondere kann unterstellt werden, dass eine nicht dokumentierte Maßnahme oder Aufklärung auch nicht erfolgt ist. Deshalb sollte jeder Zahnarzt sorgfältig alle wesentlichen Befunde, Behandlungsschritte und Aufklärungen dokumentieren. Behandlungsaufzeichnungen, die nur die Abrechnungspositionen enthalten, reichen nicht.
Allerdings ist bei Dokumentationsmängeln noch nicht alles verloren. Ein sorgfältiger Vortrag kann diese Mängel unter Umständen ausgleichen. Hierzu bietet eine Entscheidung des Oberlandesgerichts Koblenz (OLG) ein gutes Beispiel (Az.: 5 U 565/16). Hierbei ging es um die Entfernung des Zahnes 37. Der behandelnde Zahnarzt hatte zur Sicherung der Indikation kein Röntgenbild gemacht. Bei der Extraktion beließ er dann einen Wurzelrest.
Bei Dokumentationsmängeln ist noch nicht alles verloren. Ein sorgfältiger Vortrag kann diese Mängel unter Umständen ausgleichen.
Zwar fertigte er nach der Operation ein OPT, auf dem der Wurzelrest zu sehen war, jedoch hatte er die Wunde bei Fertigstellung des OPT bereits vernäht und der Patient hatte die Praxis schon verlassen. Dieser kam dann drei Tage später erneut und dann wurde der Wurzelrest in einer Operation entfernt. Der Patient stellte die Indikation zur Extraktion in Frage und wollte Schmerzensgeld für das Belassen des Wurzelrestes und die erneute Operation nach drei Tagen.
Das Gericht akzeptierte als Beweis für die Indikation die Einlassung des Zahnarztes, dass der Zahn so weitgehend frakturiert war, dass eine Extraktion unausweichlich war. Hierzu zog es auch die Aussage der Mitarbeiterin heran und führte ausdrücklich aus, dass auch Aussagen von Mitarbeitern des Beklagten zu berücksichtigen seien. Schließlich konnte sich der Zahnarzt auf ein älteres Röntgenbild des Zahnes berufen, obwohl ihm dies bei der Extraktion nicht vorlag. Im Übrigen sei auch die Indikation für weitere Röntgenbilder angesichts der (Strahlen-)Belastung sorgfältig zu stellen.
Sachverständig beraten, hielt das Gericht auch das Belassen des Wurzelrestes nicht für einen Behandlungsfehler. Und es sei Sache des Patienten gewesen, die Fertigstellung des OPT abzuwarten. Er habe nicht davon ausgehen dürfen, dass die Behandlung schon zu Ende sei, auch wenn die Wunde schon zugenäht wurde. Deshalb wurde der weiteren Aussage des Zahnarztes geglaubt, er habe dem Patienten gesagt, dass dieser die Entwicklung des OPT abwarten müsse.
So wies das OLG die Klage ab, obwohl es dem Zahnarzt bescheinigte, dass dessen Behandlungsdokumentation „-zurückhaltend formuliert – äußerst dürftig“ sei …
