Brauchen wir noch eine Approbationsordnung für Zahnmedizin?

Vor dem Hintergrund der Debatte, ob die neue Approbationsordnung für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde nun doch noch dieses Jahr (2020) in Kraft treten soll oder um ein Jahr verschoben werden soll, möchte ich erneut die grundsätzliche Frage stellen, ob es noch zeitgemäß ist, überhaupt über eine von der ärztlichen Approbation getrennte zahnärztliche Approbation zu diskutieren.

Stellen Sie sich einmal vor, dass jemand die Idee äußert, man sollte doch, beispielsweise, die fachärztliche Richtung Ophthalmologie aus dem Studium der Humanmedizin herauslösen und ihr einen eigenen Studiengang ermöglichen, wie dies für die Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde seit Jahrzehnten praktiziert wird. Die Studenten würden dann gleich im ersten Semester praktischerweise an Taubeneiern ihre manuelle Geschicklichkeit trainieren, indem sie mit dem kleinformatigen ophthalmologischen OP-Besteck einige typische Verrichtungen durchführen. Zudem könnte für sie das Studium der Humanmedizin eingekürzt werden auf das, was für die Augenheilkunde wirklich nötig ist.
Absurd, sagen Sie jetzt und schütteln den Kopf. Sie denken dabei vielleicht an die Retinopathien, die natürlich mit internistischen Problemen zusammenhängen.

Das sehe ich genauso. Aber mit der Fachrichtung Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde wird dies seit Jahrzehnten so praktiziert. Für mich ist vollkommen unverständlich, warum eine Facharztrichtung, konkret: die Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, vom ersten bis zum letzten Semester einen eigenen Studiengang neben der Medizin haben soll.
Wie jeder andere Facharzt muss der Zahnarzt mit nahezu allen Bereichen der Medizin vertraut sein, wenn er im Mund therapeutisch tätig wird. Dies beginnt mit der perioralen Haut, deren Pathologie er kennen muss, und es geht weiter intraoral, in der die Mundschleimhaut ohne eine gründliche allgemeinmedizinische Kenntnis gar nicht angemessen beurteilbar und therapierbar ist. Brauchen Sie weitere Beispiele?

Der Zahnschmelz (auf den viele Laien die Zahnmedizin oft nur reduzieren) ist eine ektodermale Formation, die während ihrer Entwicklung alle möglichen Spuren aufnimmt, sodass Kinderkrankheiten und allgemeine Stoffwechseldefizite daran erkennbar sein können. Zudem ist die mit steigender Prävalenz beobachtete Schmelzveränderung „Molare-Inzisive-Hypomineralisation“ (MIH) hinsichtlich ihrer Pathogenese ungeklärt und eröffnet Spekulationen, die auch nur mit allgemeinmedizinischer Kenntnis zu beurteilen sind. Karies schließlich ist nicht einfach eine Folge von schlecht geputzten Zähnen, sondern eine Folge der bakteriellen Entgleisung des Biotops Mundhöhle. Wer hier denkt, der Zahnarzt bohrt und stopft nur Löcher im Zahn, versteht nicht, dass er primär die Mundhöhle, die nur den Anfang des gesamten Verdauungstrakts bis hin zum Darm darstellt, mikrobiell heilen muss. Andernfalls würde er immer nur der Karies hinterbohren müssen.

Ähnliches gilt für das Dentin, und die Pulpa ist ein bindegewebiges Organ, das mit dem gesamten Körper verbunden ist. Das Parodont (Zahnhalteapparat) wird ebenfalls stark vom Biotop Mundhöhle beeinflusst und stellt insgesamt eine Grenzfläche zwischen dem Inneren des Körpers und der Außenwelt dar, die so groß ist wie die Palmarfläche einer Hand. Seit langer Zeit sind die Zusammenhänge zu den kardiovaskulären Erkrankungen bekannt, und aufgrund der minimal kleinen Blutgefäße werden Auswirkungen von immunologischen Defiziten, von Diabetes oder von Adipositas offenbar. Ohne internistische Kenntnis wäre jede Parodontaltherapie hilflos. Gleiches gilt für den Knochenstoffwechsel der Kiefer und der Alveolarknochen.

Die Kieferorthopädie hat, abgesehen davon, dass sie verschiedene Aspekte der Zahnmedizin überblicken muss, umfangreiche Schnittmengen mit der Orthopädie, der Inneren Medizin und mit der Psychologie. Auch die zahnärztliche Prothetik hat, abgesehen von der Biokompatibilität ihrer Werkstoffe, auch unverzichtbar mit der Psychologie (Ursachen der Prothesenunverträglichkeit) zu tun, und die gesamte Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde hat Auswirkungen der Psychiatrie zu berücksichtigen. Hier geht es nicht nur um Nebenwirkungen von Psychopharmaka, die destruktive orofaziale Dyskinesien zur Folge haben können, sondern auch um Compliance und um den großen Bereich der Craniomandibulären Dysfunktion, in deren Therapie alle medizinischen Disziplinen in der gründlichen Diagnostik gefordert sind.

Niemand käme auf die Idee, um das eingangs gewählte Beispiel aufzugreifen, die Augenheilkunde auf ähnliche Weise aus der Medizin herauszulösen, wie es für die Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde üblich ist, und ihr einen eigenen Studiengang mit eigener Zulassung, eigenem Staatsexamen und einer auf die Augenregion beschränkte Approbation zu geben.

Warum ist das für die Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde weltweit (!) heute noch so? Das hat historische Gründe. Noch in der Mitte des vergangenen Jahrhunderts waren Zahnärzte vielleicht wirklich nur im Hartgewebe tätig, endodontische und parodontalchirurgische Maßnahmen waren seltener. Es wurde vor allem mit Füllungen, Kronen und Prothesen eher repariert als gründlich geheilt. Moderne Medizin ist aber anders.

Ich kenne beide Studiengänge (Medizin, Zahnmedizin) und bin in beiden in Forschung und Lehre aktiv, unter anderem auch in der Musikermedizin, zudem auch als Kieferorthopäde in einer Privatpraxis tätig. Weiterhin bin ich als Vorsitzender der Prüfungskommission Zahnmedizin für das Staatsexamen dabei nicht selten Beisitzer in allen Fächern. So stelle ich auch fest, dass angehende Zahnärzte keineswegs nur Schmalspurmedizinkenntnisse vorweisen müssen. Diese Situation habe ich mir über fast vier Jahrzehnte als Hochschullehrer so angeschaut und habe mit Bedauern festgestellt, dass auch die lang ersehnte neue Approbationsordnung für Zahnmedizin meinen Vorstellungen nicht entspricht. Ich kenne sie im Detail, und ich wurde von einigen Gremien (die ich jetzt hier nicht nenne) beauftragt, sie zu kommentieren. Meine Vorschläge wurden gelesen, nicht akzeptiert und verschwanden in der Schublade. Mir ist durchaus klar, dass die Mehrheit an der jetzt noch immer praktizierten Sonderrolle der Zahnmedizin in der Medizin mit einem eigenen Studiengang festhalten will.

Prof. Dr. Dr. Ralf J. Radlanski ist seit 1992 Professor und Direktor der Abteilung Orale Struktur- und Entwicklungsbiologie an der Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin, Freie Universität Berlin. Darüber hinaus ist er Gastprofessor an der University of California at San Francisco und an der Universität Turku (Finnland). Hauptforschungsgebiete sind die Craniofaciale Morphogenese, Orale Struktur- und Entwicklungsbiologie, biologische Grundlagen der praktischen Kieferorthopädie. Er ist Autor zahlreicher Originalpublikationen, Buchbeiträge und Lehrbücher zu Fragen der Grundlagenforschung, der strukturbiologischen Grundlagen zahnärztlichen Handelns und praktischer klinischer Beiträge aus dem Bereich der Kieferorthopädie. Er ist international als Referent zur kieferorthopädischen Weiterbildung in verschiedenen Fortbildungsinstituten tätig und Mitglied in verschiedenen wissenschaftlichen Fachgesellschaften und Fachredaktionen.

Dennoch schlage ich als Konsequenz aus dem oben Gesagten vor, dass der eigenständige Studiengang der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde abgeschafft werden sollte. Das Studium der Medizin wäre für alle eine Grundvoraussetzung, um danach eine Facharztausbildung zu absolvieren. Neben allen anderen (Augenheilkunde, Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde und so weiter) wäre die Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde eine Facharztausbildung.

Sie würde im Wesentlichen dem ähneln, was die Studenten gegenwärtig im sogenannten klinischen Teil nach dem Physikum jetzt schon absolvieren: Nach einem propädeutischen Kurs am Phantomkopf sind sie am Patienten tätig. Wenn hierfür drei Jahre veranschlagt würden, wäre dies immer noch kurz im Vergleich zu anderen Facharztausbildungen.

Auch jetzt gibt es innerhalb der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde fachärztliche Spezialisierungen, wie Kieferorthopädie, Oralchirurgie, Parodontologie, Endodontologie und Kinderzahnheilkunde. Die Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie, für die heute schon beide Approbationen nötig sind, zählt natürlich auch dazu. Eine gute Ausbildung nimmt zwar viel Zeit in Anspruch, aber gute Ärzte sind nötig. Komplexe Fächer brauchen eine lange Zeit der Ausbildung.

Das Argument, Zahnärzte müssen im Vergleich zu allen anderen Ärzten eine besondere manuelle Geschicklichkeit haben und sie schon im ersten Semester im Zahntechnikkurs üben, geht ins Leere! Auch viele andere Facharztdisziplinen zeichnen sich durch die Notwendigkeit besonderer manueller Geschicklichkeit aus. Die Augenheilkunde habe ich schon erwähnt. Auch dort beginnt niemand im ersten Semester an rohen Eiern, wie ganz am Anfang angeführt, die manuelle Geschicklichkeit für eine Augen-OP zu trainieren. Die interventionelle Herzchirurgie, bei der durch Venenzugänge in den Extremitäten am Herzen manipuliert wird, sei ein weiteres Beispiel. Die Behandlung einer Zahnwurzel durch eine kleine Zugangskavität an der Zahnkrone ist zwar auch nicht einfach, aber ein Herzchirurg arbeitet mit ähnlich kleinen Zugängen auf noch größere Entfernungen mit gleicher Präzision. Auch dies wird nicht schon gleich im ersten Semester der notwendigen manuellen Geschicklichkeit wegen geübt. Noch mehr Beispiele braucht es wohl nicht, um aufzuzeigen, wie absurd es ist, wenn man glaubt, gerade in der Zahnmedizin müsse man im ersten Semester aber die manuelle Geschicklichkeit besonders fordern, üben und prüfen.

Niemand soll sich Sorgen machen, die Zahnkliniken würden abgeschafft, weil es dann den Studiengang nicht mehr gäbe. Sie bleiben doch erhalten, denn den ehemals klinischen Teil, den die Studenten nach dem Physikum mit Arbeiten am Patienten durchlaufen haben, absolvieren sie nun im Rahmen ihrer Facharztausbildung. Die jetzigen Räumlichkeiten und das Personal werden gleichermaßen gebraucht. Auch die Phantomkursräume mit den teuren Simulationseinrichtungen bleiben erhalten, denn jetzt müssen die Facharztaspiranten die typischen zahnärztlichen manuellen Bewegungsabläufe lernen und üben. Gleiches gilt für die spezielle Zahnmedizinische Technik – die allerdings durch die Digitalisierung gegenwärtig einen tiefgreifenden Wandel durchläuft.

Viele Kolleginnen und Kollegen in Deutschland und weltweit, die ich aber darauf anspreche, sind zwar meiner Meinung und wundern sich auch, warum auch in Österreich vor vielen Jahren das Medizinstudium als Vorbedingung für eine Facharztausbildung in Zahn-, Mund- Kieferheilkunde sein gelassen wurde.

Dennoch habe ich es an dieser Stelle für wichtig gehalten, meinen Vorschlag noch einmal ausführlich zu formulieren und zur erneuten Diskussion zu stellen. Meiner Meinung nach sind wir es unseren Patienten schuldig, ihnen voll ausgebildete Fachärzte für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde zu geben – und wir sollten den jetzt immer noch speziell Zahnmedizin studierenden Kolleginnen und Kollegen nicht die Möglichkeit nehmen, komplett als Arzt handeln zu können.

Ich weiß, dass man diese Diskussion öffentlich nicht für sinnvoll hält – ich weiß nur nicht warum. In vielen Gesprächen mit Kolleginnen und Kollegen bekomme ich weltweit dagegen nahezu uneingeschränkt Zustimmung für diese Gedanken – verbunden mit dem Hinweis, dass sie sich das auch so wünschen würden, aber dass es wohl politisch nicht durchsetzbar wäre. Und wieder frage ich: Warum?

Wenn nicht sofort, so hoffe ich, dass man eines Tages doch noch einsehen wird, wie sinnvoll dieser Vorschlag ist. Und dass man nicht zögert, ihn dann doch umzusetzen.

Prof. Dr. Dr. Ralf J. Radlanski, Berlin