Endo funktioniert nur systematisch

Diskussionsrunde auf dem 34. Berliner Zahnärztetag — Wert der Röntgenmessaufnahme umstritten, Endometrie am besten mit mehreren Geräten: Dr. Jörg Schröder, Dr. Hans-Willi Herrmann, Dr. Holm Reuver und Prof. Dr. Sebastian Bürklein (von links) bei der Diskussion ihrer Vorträge.

Jede Endo ist nur so gut wie ihr schwächstes Glied (Teil 1)

Die Erfolgsquote endodontischer Primärbehandlungen beträgt nach einer viel zitierten Studie aus Kanada nach 4 bis 6 Jahren immerhin 92 Prozent. Das gilt aber nur, wenn bei Therapiebeginn noch keine apikale Parodontitis vorliegt. Anderenfalls sind es je nach Studie im selben Zeitraum nur noch 74 bis 83 Prozent – immer mit einer apikalen Aufhellung als Kriterium [1, 2]. Die besten Erfolgsraten haben homogene Wurzelfüllungen, die maximal zwei Millimeter vor dem Apex enden und dichte postendodontische Restaurationen aufweisen [2].

Eine Reihe von Vorträgen in Berlin zeigte: Erfolgsentscheidend dürfte sein, was oben rauskommt: Die raffiniertesten Feilen und Instrumentierungsmethoden sind für sich genommen unwirksam gegen pathogene Mikroorganismen. Diese verschanzen sich in komplexen Wurzelkanalsystemen und immer vorhandenen unerreichbaren Abschnitten. Nur wenn die mikrobiellen Unruhestifter durch ausgiebige Spülprotokolle weitgehend eliminiert sind, kann das Parodont ausheilen und Patienten haben langfristig Ruhe.

Überraschenderweise gibt es zum Thema Desinfektion laut Prof. Dr Michael Hülsmann (Göttingen) kaum klinische Evidenz. Über das endodontische Mikrobiom sei inzwischen viel bekannt, der Forschungsfokus liege aktuell bei der Untersuchung neuer Desinfektionsmethoden und -präparate (zum Beispiel Etidronsäure und Octenidin), hier sei vieles „im Fluss“. Nach aktuell vorliegenden Daten empfiehlt Hülsmann folgende Protokolle:

Vitalextirpation: Natriumhypochlorit für Gewebeauflösung und Desinfektion (1 bis 3 Prozent; bei höherer Konzentration kein Zusatznutzen [3], aber Risiko schwerer Abszesse), EDTA oder Zitronensäure zur Schmierfilmentfernung, abschließend NaOCl
Pulpanekrose/apikale Parodontitis: siehe Vitalextirpation, aber Spülzeit verlängern und medikamentöse Einlage (Kalziumhydroxid)
Revision: siehe Punkt 1, danach Alkohol oder EDTA, dann Chlorhexidin (gegen E. faecalis und Candida), abschließend Einlage Kalziumhydroxid

Ganz zentral ist laut Hülsmann eine ausreichende Spüldauer, die bei infizierten Kanälen mindestens 30 Minuten betragen sollte. Für optimale Wirkung wird bis zur ISO-Größe 40 und mit einer Konizität von .04 (4 Grad) aufbereitet [4]. Die Spülflüssigkeiten sollten aktiviert werden, zum Beispiel mit Ultraschall-, Unterdruck- oder hydrodynamischen Systemen. Kanülen mit seitlicher Öffnung führten zu geringerer Penetrations- und damit Spültiefe. Begrenzend wirke neben engen Kanallumina eine starke Krümmung.

Gamechanger und Kontrastbilder

Ein Plädoyer für die digitale Volumentomografie hielt Dr. Hans-Willi Herrmann (Bad Kreuznach). Anhand zahlreicher Fallbeispiele und mit Screenvideos zeigte er, wie im Zahnfilm die häufig komplexen Wurzelkanalkonfigurationen übersehen werden, in der DVT aber erkennbar sind. Da dies bedeutenden Einfluss auf die Therapie habe, erwartet Herrmann mithilfe der neuen Technik („Game Changer“) bessere Erfolgsquoten. Unabhängig davon dürften Volumentomogramme keinesfalls routinemäßig als Primärdiagnostik, sondern nur ergänzend in begründeten Fällen (zum Beispiel für Revisionen) aufgenommen werden. Ebenso wichtig sei es, ein Gerät mit optimaler Bilddarstellung, kleinem Aufnahmevolumen und korrekten Leistungseinstellungen zu verwenden: „Kein DVT ist besser als ein schlechtes DVT“.

Anhand transparenter Zahnpräparate demonstrierte Dr. Holm Reuver (Neustadt/Weinstraße) die Wunderwelt der Pulpa- und Wurzelkanalanatomie, mit Furchen am Boden der Pulpakammer, Isthmen in unterschiedlichen Lokalisationen, Krümmungen und vielfältigen Aufzweigungen (Abb. 1). Anders als in Lehrbüchern dargestellt, zeige jedoch der apikale Kanalabschnitt meist keine apikale Konstriktion [5]. Reuver machte deutlich, dass unter sich gehende koronale Pulpaanteile bei kleinfächiger Trepanation durch Kronen nicht entfernt werden und das Misserfolgsrisiko entsprechend hoch sei. Die Topografien sollten „systematisch von koronal nach apikal erarbeitet“ werden. Moderne NiTi-Instrument arbeiteten zwar sehr effizient, verleiteten aber dazu, sich auf den apikalen Abschnitt zu konzentrieren.

Während Reuver Zahnfilme primär als „Kontrastbilder“ sieht, um den Kanalverlauf zu erkennen, verwendet sein Kollege Prof. Dr. Sebastian Bürklein (Münster) Röntgenbilder für die Bestimmung der Arbeitslänge (Messaufnahme oder Masterpoint). Auch eine Kontroll-Röntgenaufnahme sei aus forensischen Gründen immer angezeigt. In Bezug auf den Strahlenschutz sei zu bedenken, dass ein Zahnfilm etwa 1 μSv Strahlendosis bringt, ein Flug nach Gran Canaria 18 μSv.

Da die Kette endodontischer Diagnostik und Therapie „nur so stark ist wie ihr schwächstes Glied“, sollte laut Bürklein zusätzlich zu Beginn und mehrmals während der Aufbereitung endometrisch gemessen werden. In der Diskussion plädierte Herrmann dafür, zudem verschiedene Endometriegeräte zu verwenden („Die Werte nähern sich im Laufe der Aufbereitung an“). Reuver betonte, dass ein reproduzierbarer koronaler Referenzpunkt die entscheidende Voraussetzung für eine präzise apikale Längenkontrolle ist.

Milchzähne nur spülen

Bei Milchzähnen wird der Traum einer rein desinfektionsbasierten Wurzelkanalbehandlung wahr: Messaufnahmen und Aufbereitung entfallen, es genügen – bei nicht sistierender Blutung aus der Pulpa – Extirpation und sorgfältige Desinfektion mit NaOCl und Kochsalzlösung, danach Trocknung, Füllung und bakteriendichter Verschluss. Laut Kinderzahnärztin Dr. Dinah Fräßle-Fuchs (Salzburg) ist der Erhalt von Eckzähnen und zweiten Molaren besonders wichtig. Kontraindikationen sind Abszesse, Fisteln oder Mobilität.

Je nach Befunden und Kooperationsfähigkeit behandelt Fräßle-Fuchs Kinder mit Verhaltensführung, in Hypnose oder unter Narkose – immer unter Verwendung von Kofferdam (Split-Dam-Technik, „überhaupt kein Problem“). Die Wurzelfüllung dürfe auch überstopft werden, müsse aber resorbierbar sein, empfehlenswert sei zum Beispiel Kalziumhydroxid-Jodoform-Paste.

Trauerminute für Hanau

Am Ende seiner Begrüßung bat Dr. Karsten Heegewaldt, Präsident der Berliner Zahnärztekammer, um eine Schweigeminute für die Opfer des rassistischen Mordanschlags in Hanau. Die Minute geriet etwas zu kurz, aber das Zeichen war wichtig und die kurze Stille ein Beitrag zu einem würdevollen Kongressauftakt.

Teil 2 dieses Berichts bringt die Themen Aufbereitung, Füllung, Revision, Schmerz- und Notfall-Management, Trauma und Allgemeinmedizin in der Endodontie.

Dr. Jan H. Koch

Hinweis: Im Bericht genannte behandlungsbezogene Empfehlungen beruhen auf Informationen aus den Vorträgen und unterliegen möglichen Irrtümern bei der Wiedergabe. Sie können in keinem Fall die klinische Einschätzung der Leser ersetzen und müssen eigenverantwortlich geprüft werden. Details enthält gegebenenfalls die Literatur.