Prof. Dr. Till Dammaschke, Oberarzt an der Poliklinik für Parodontologie und Zahnerhaltung der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster, gibt im folgenden Interview Auskunft zur aktuellen Diskussion über Wurzelkanalfüllungsmaterialien und über den Wissensstand zu neuen Materialien auf Kalziumsilikatbasis (BioRoot RCS, Septodont, Niederkassel).
Der dichte Verschluss des sorgfältig aufbereiteten und gespülten Wurzelkanals ist ein wesentliches Erfolgskriterium für eine endodontische Behandlung. Bisher wird die Obturation mit möglichst wenig Sealer und möglichst viel Guttapercha propagiert. Jetzt spricht man mit dem Aufkommen neuer Verfahren und Materialien von einem Paradigmenwechsel. Wie bewerten Sie die aktuelle Diskussion?
Prof. Dr. med. dent. Till Dammaschke: Wie man in zahlreichen Studien feststellen musste, scheint Guttapercha nicht unbedingt das optimale Wurzelkanalfüllmaterial zu sein. So kann zum Beispiel auch eine klinisch suffiziente Wurzelkanalfüllung mit Guttapercha eine Reinfektion des Wurzelkanalsystems nicht verhindern, wenn zum Beispiel die postendodontische Versorgung insuffizient ist oder wird. Zemente auf Kalziumsilikatbasis, wie Biodentine oder MTA, scheinen den Wurzelkanal bakteriendicht verschließen zu können, lassen sich aber nicht revidieren.
Hier setzen nun Wurzelkanalfüllpasten auf Kalziumsilikatbasis an, indem man versucht, die positiven Eigenschaften der kalziumsilikathaltigen Zemente mit der Revidierbarkeit durch den Einsatz mit Guttapercha zu kombinieren. Ob man nun in Zukunft nur noch möglichst viel Sealer und wenig Guttapercha (Ein-Stift-Methode) nehmen sollte, kann man im Augenblick aber noch nicht abschätzen. Meiner Meinung nach ist es noch zu früh, um hier von einem wirklichen Paradigmenwechsel zu sprechen.
BioRoot RCS sollte laut Hersteller nicht mit thermoplastischen Methoden Verwendung finden, vielmehr sollte dieser Sealer nur in Kombination mit kalten Obturationstechniken eingesetzt werden. Warum?
Dammaschke: Die thermoplastische Obturation hat sich in den vergangenen Jahren zu einer Art „Goldstandard“ besonders unter Endodontologen entwickelt. Diese Methode bietet große Vorteile, gerade in schwierigen klinischen Situationen, wie bei internen Resorptionen oder C-förmigen Wurzelkanälen. Auch Seitenkanäle können so zuverlässig obturiert werden. Darüber hinaus besteht weniger die Gefahr, eine Wurzellängsfraktur zu induzieren, wie zum Beispiel bei der lateralen Kondensation.
BioRoot RCS wird zum Beispiel auf einer Glasplatte individuell aus einem Pulver und einer Flüssigkeit angemischt.
Andererseits benötigen die thermoplastischen Methoden einen erhöhten apparativen Aufwand und müssen in der Regel erst erlernt werden. Eine signifikante Überlegenheit der thermoplastischen Obturationsmethoden lässt sich aus der Literatur nicht ableiten.
Laut Hersteller sind die kalziumsilikathaltigen Sealer nicht für die Kombination mit thermoplastischen Methoden geeignet, da diese Wurzelkanalfüllpasten alle wasserbasiert sind. Durch die hohe Temperatur der Guttapercha wird den Sealern dann Wasser entzogen, sodass sich möglicherweise die werkstoffkundlichen Eigenschaften der Wurzelkanalfüllpasten verändern und sie zum Beispiel nicht mehr vollständig aushärten.
Wie unterscheidet sich BioRoot RCS von den anderen Sealern?
Dammaschke: Der Hauptunterschied zu anderen, herkömmlichen Sealern liegt natürlich in der chemischen Zusammensetzung. BioRoot RCS besteht unter anderem aus Trikalziumsilikat, das beim Anmischen mit Wasser Kalziumhydroxid freisetzt. Dadurch kommt es in der Umgebung zu einem pH-Wert-Anstieg und verbliebene Mikroorganismen werden möglicherweise abgetötet. Aber neben den Kalzium- und Hydroxylionen werden auch Siliziumionen freigesetzt. Beides hat einen positiven Einfluss auf Knochenneubildung, was zu einer schnelleren hartgewebigen Ausheilung von periapikalen Defekten führen kann.
Die Löslichkeit von BioRoot RCS liegt dabei deutlich unter den nach der ISO-Norm 6876:2012 zulässigen Werten. Eine Auflösung des Sealers ist demnach nicht zu erwarten. Im Gegenteil: In Kontakt mit kalzium- und phosphathaltigen Flüssigkeit (wie Körperflüssigkeiten) bildet sich nach ca. einem Monat an der Sealeroberfläche Kalzium-Hydroxylapatit, was vermutlich zu einer Art Versiegelung führt. Außerdem ist Hydroxylapatit nachgewiesenermaßen biokompatibel und wird von Köperzellen als „nicht fremd“ erkannt. In allen bisher vorliegenden Zelltests zeigte sich BioRoot RCS als ausgesprochen gewebefreundlich. Außerdem härtet BioRoot RCS selbst in feuchter Umgebung aus, das heißt, dieser Sealer kann auch in leicht feuchten Wurzelkanälen eingesetzt werden.
Wurzelkanalfüllung an Zahn 15 mit BioRoot RCS und Guttapercha
Für die neuen biokeramischen Sealer sind speziell beschichtete Guttapercha-Stifte notwendig. Wie ist das bei BioRoot RCS?
Dammaschke: Einige Hersteller von Sealern auf Kalziumsilikatbasis bieten zu ihrem Sealer spezielle beschichte Guttapercha-Stifte an. Untersuchungen haben gezeigt, dass der Verbund zwischen beschichteter Guttapercha und diesen Sealern besser ist als zwischen herkömmlicher Guttapercha und den entsprechenden Sealern. Für BioRoot RCS werden laut Hersteller keine speziellen Guttapercha-Stifte benötigt.
Ist diese Single-Cone-Technik in Zukunft die Technik für den Zahnarzt, der kein Endodontie-Spezialist ist?
Dammaschke: Diese Frage lässt sich zum jetzigen Zeitpunkt nicht beantworten. Dazu brauchen wir noch weitere Untersuchungen und klinische Langzeitergebnisse, ehe sich für die „Ein-Stift-Technik“ mit kalziumsilikathaltigen Sealern eine allgemeingültige Empfehlung geben lässt. Es gibt Studien, die zeigen, dass – unabhängig vom verwendeten Sealer – bei der „Ein-Stift-Technik“ die Gefahr einer Hohlraumbildung besteht. Inwieweit dies eine klinische Relevanz in der Praxis hat, bleibt abzuwarten.
Worauf sollte der Praktiker besonders achten?
Dammaschke: Auch wenn die neuen kalziumsilikathaltigen Sealer einige Vorteile zu haben scheinen, darf man nicht vergessen, dass der verwendete Sealer nur einer von vielen Faktoren für eine erfolgreiche Wurzelkanalbehandlung ist. Neben einem dreidimensionalen Verschluss mit Sealer und Guttapercha ist selbstverständlich auch immer auf eine korrekte Zugangskavität, eine exakte Längenbestimmung, „cleaning and shaping“ sowie Desinfektion des Wurzelkanalsystems und eine adhäsive, bakteriendichte postendodontische Restauration zu achten.
Wie steht es um die Revisionsfähigkeit der mit dem neuen Material abgefüllten Kanäle?
Dammaschke: Eigene Studien haben ergeben, dass es hinsichtlich der Revidierbarkeit der neuen kalziumsilikathaltigen Sealer und einem herkömmlichen Sealer auf Epoxidharzbasis keine Unterschiede gibt. Bei Revision mit Handinstrumenten schnitt der epoxidharzhaltige Sealer sogar schlechter ab. Bei maschineller Revision mit Nickel-Titan-Instrumenten zeigte sich kein Unterschied. Grundsätzlich scheinen maschinelle Nickel-Titan-Instrumente Handinstrumenten bei der Revisionsbehandlung überlegen zu sein.
BioRoot RCS ist als Medizinprodukt der Klasse 3 zugelassen. Was bedeutet das für die Praxis?
Dammaschke: Klasse 3 ist die höchste Stufe für ein Medizinprodukt und bedeutet zunächst mal, dass bei der Zulassung von BioRoot RCS die gleichen Anforderungen gestellt wurden wie bei der Zulassung von zum Beispiel Herzkathetern, Herzschrittmachern, künstlichen Herzklappen, künstlichen Knie- oder Hüftgelenken etc. Üblicherweise werden zahnärztliche Materialien zwei Stufen darunter in der Klasse 2a geführt. Man kann also davon ausgehen, dass es sich bei BioRoot RCS um ein vor Markteinführung gut untersuchtes und somit gut verträgliches Material handelt.
Die Richtlinie der Europäischen Union zu den Medizinprodukten führt aus, dass Produkte, die dazu bestimmt sind, eine biologische Wirkung zu entfalten, der Klasse 3 zuzuordnen sind. Wir haben daher für einen Zelltest menschliche Osteoblasten und parodontale Ligamentzellen in direkten Kontakt mit frisch angemischtem BioRoot RCS gebracht und konnten beobachten, dass sich die Zellen genauso schnell und zahlreich vermehrten wie in einem idealen Zellnährmedium. Bei anderen Sealern, zum Beispiel auf Epoxidharz- oder Zinkoxid-Eugenolbasis, war dies nicht der Fall. Ganz im Gegenteil: Frisch angemischt, scheinen diese Sealer einen negativen Effekt auf die Zellen zu haben. Das spricht für bioaktive Eigenschaften von BioRoot RCS.
Wie ist die aktuelle wissenschaftliche Datenlage?
Dammaschke: Leider ist die wissenschaftliche Datenlage zu kalziumsilikathaltigen Sealern und insbesondere von BioRoot RCS zurzeit noch recht übersichtlich. Die Daten, die bisher vorliegen, sind aber sehr vielversprechend.
Würden Sie dem allgemein praktizierenden Behandler heute den Wechsel zu einem Kalziumsilikat-Sealer wie BioRoot RCS empfehlen?
Dammaschke: Kalziumsilikathaltige Sealer wie BioRoot RCS sind sicherlich eine interessante Alternative zu den üblichen Wurzelkanalfüllpasten und bieten viele Vorteile hinsichtlich Biokompatibilität und Bioaktivität. Möglicherweise stellt eine minimale Extrusion von kalziumsilikathaltigen Sealern kein Problem für das umgebende Gewebe dar, und vielleicht regenerieren apikale Defekte schneller. Für eine generelle Empfehlung ist es allerdings noch zu früh, und weitere Studien sowie klinische Langzeitergebnisse sollten dafür abgewartet werden.
