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Die Rolle die Zahnmedizin bei der Erkennung vernachlässigter Kinder

08.11.2024, von Brigitte Dinkloh

Die Kinderschutzleitlinie regelt über Berufsgrenzen hinweg, wie Kindeswohlgefährdung erkannt und abgewendet werden soll. Die Rolle der Zahnmedizin könnte bei der Leitlinien-Aktualisierung noch an Gewicht gewinnen.

Der Schutz von Kindern und Jugendlichen in Deutschland vor Misshandlung, Vernachlässigung und sexuellen Missbrauch rückt nicht zuletzt aufgrund spektakulärer Verbrechen immer wieder in den öffentlichen Fokus. Seit 2011 unternahm der Gesetzgeber vermehrt Anstrengungen, die Gefährdung des Kindeswohls frühzeitiger und systematischer zu erkennen. So wurde im Rahmen des „Runden Tisches Sexueller Kindesmissbrauch“ im Jahr 2011 die Entscheidung getroffen, eine wissenschaftliche und übergeordnete Leitlinie zur Erkennung, Feststellung und Sicherung von Kindesmisshandlung, -vernachlässigung und sexuellem Missbrauch und zum Schutz vor Reviktimisierung zu entwickeln.

Acht Jahre später, Anfang 2019, wurde dann die S3+ Kinderschutzleitlinie (AWMF-Registernummer 027–069) veröffentlicht [1], an der insgesamt 82 Fachgesellschaften, Organisationen und Bundesministerien mitgearbeitet haben − so viele wie an keiner anderen Leitlinie zuvor. Ziel der Leitlinie: Alle Fachkräfte aus Medizin, Pädagogik und öffentlicher Ordnung für das Erkennen und den Umgang mit einer Kindeswohlgefährdung zu sensibilisieren und in ihrer Arbeit zu unterstützen. Seit Anfang dieses Jahres ist die Leitlinie ausgelaufen und sie müsste binnen fünf Jahren überarbeitet werden. Eine erneute Finanzierung durch das Bundesgesundheitsministerium steht allerdings nicht zur Verfügung. Die bei der Leitlinienarbeit federführende Deutschen Gesellschaft für Kinderschutz in der Medizin (DGKiM) versucht daher seit 2022, eine Finanzierung über den Innovationsfonds des G-BA zu erreichen.

Prävalenz mit vermutlich hoher Dunkelziffer

Laut Statistischem Bundesamt meldeten die Jugendämter im Jahr 2022 in Deutschland insgesamt 62.300 Kindeswohlgefährdungen durch Vernachlässigung, psychische, körperliche oder sexuelle Gewalt, was einem neuen Höchststand entspricht [2]. Etwa vier von fünf betroffenen Kindern waren jünger als 14 Jahre.

Die Hinweise von Polizei und Justiz haben sich in den vergangenen zehn Jahren verdreifacht. Auch die Schutzmaßnahmen sind in den vergangenen 30 Jahren um das Doppelte gestiegen, in den meisten Fällen durch eine vorläufige Inobhutnahme durch die Jugendämter.

Der weitaus häufigste Anlass für eine Schutzmaßnahme nach der unbegleiteten Einreise aus dem Ausland (43 Prozent) war 2022 die Überforderung der Eltern (26 Prozent), gefolgt von Vernachlässigung (11 Prozent). Doch diese Zahlen dürften wohl nur die Spitze des Eisbergs darstellen, die Dunkelziffer könnte noch weit höher liegen.

Karies als Indiz für Vernachlässigung

„Schätzungen gehen davon aus, dass etwa fünf bis zehn Prozent aller Kinder bis sechs Jahren von Vernachlässigung bedroht sind, was in absoluten Zahlen einer viertel bis halben Million Kindern in Deutschland entspricht“, erklärt Dr. Reinhard Schilke, Oberarzt der Klinik für Zahnerhaltung, Parodontologie und Präventivzahnmedizin an der Medizinischen Hochschule Hannover. Er ist von der Deutschen Gesellschaft für Kinderzahnmedizin (DGKiZ) mandatiert für die Erstellung der alten und neuen Kinderschutzleitlinie.

„Bei der Erarbeitung der Kinderschutzleitlinie war den Pädiatern die Einbeziehung der Zahnmedizin von Anfang an sehr wichtig, da kariöse Zähne ein ganz deutlicher Hinweis auf Vernachlässigung sein können. Denn Karies ist eine chronische Erkrankung, sie deutet darauf hin, dass eine dauerhafte Unterlassung der Fürsorgepflicht vorliegt, sowohl für eine gesunde Ernährung, die Mundhygiene als auch für die (zahn-)ärztliche Vorsorge“, schildert Dr. Schilke, der seit 1991 an der MHH schwerpunktmäßig Kinderzahnheilkunde betreibt.

Grafische Darstellung eines mit Pfeilen im Uhrzeigersinn und Erklärungen am Rande — Im Zusatzdokument „Dentale Vernachlässigung und Verzahnung im Kinderschutz“ der Kinderschutzleitlinie aus dem Jahr 2019 wird dentale Vernachlässigung und die Verzahnung im Kinderschutz dargestellt. Hier ist die Kitteltaschenkarte im Original einsehbar.

Eine Leitlinie, die viele Professionen anspricht

Dr. Schilke und seine Kollegin PD Dr. Katharina Bücher aus der Universitätszahnklinik in München, haben somit dazu beigetragen, dass es in der Kinderschutzleitlinie ein eigenes Kapitel Zahnmedizin mit Handlungsempfehlungen für Zahnärzte gibt. Die Kinderschutzleitlinie ist eine medizinische Leitlinie mit mehr als 130 Handlungsempfehlungen, die sich aber auch an andere Professionen richtet, die mit Kindern und Jugendlichen arbeiten, wie Mitarbeitern von Schulen, Vereinen, Sozialhilfe, Jugendamt und Polizei. „Das Leitlinienbüro hat die ersten zwei Jahre damit verbracht, eine gemeinsame Sprache zu finden. Alle wollten das Kindeswohl, aber haben unterschiedlich miteinander kommuniziert“, sagt Schilke.

Systematisch wurden aus Beispielfällen hypothetische Fallvignetten gebildet, die wiederum gescreent und zu Handlungsempfehlungen anhand der Literatur formuliert wurden. Ein zeitintensives Vorgehen, das ohne ein Koordinierungsbüro mit wissenschaftlichen Mitarbeitern nicht zu stemmen sei. Daher ist eine umfassende Aktualisierung ohne eine gesicherte Finanzierung nicht möglich. Diese steht bislang aus. Eine unbefriedigende Situation nicht nur für die involvierten Fachleute und -gesellschaften, sondern letztlich auch für den Kinderschutz in Deutschland.

Gefährdete Kinder in der Breite erreichen

„Dabei gibt es sicherlich neue Aspekte, die bei der Aktualisierung der Kinderschutzleitlinie Berücksichtigung finden sollten, wie die strukturierte Nachverfolgung durch den Öffentlichen Gesundheitsdienst“, erklärt Dr. Schilke. Denn anders als bei niedergelassenen Zahnärzten, für die das Nachgehen einer Kindeswohlgefährdung viel Arbeit und mögliche Konflikte mit den Eltern bedeuten, haben die Zahnärzte im öffentlichen Gesundheitswesen (ÖGD) die Bedeutung der Leitlinie für sich entdeckt.

Laut Schilke zeigt sich der Vorteil der aufsuchenden Struktur und flächendeckenden zahnärztlichen Betreuung von Kindern und Jugendlichen durch den ÖGD erstens darin, dass insbesondere Kinder aus Familien in besonderen Lebenslagen und mit einem möglichen Gefährdungspotenzial früh identifiziert und in entsprechende Präventionsprogramme einbezogen werden können. Und zweitens könnte die Kinderschutzleitlinie von den Zahnmedizinern im ÖGD auch effektiv umgesetzt werden, da sie die amtlichen Verfahrenswege kennen und im besten Fall auch bereits Kontakt zum Jugendamt herstellen konnten.

Für die strukturierte Umsetzung solcher Präventionsprogramme sind jedoch die Unterstützung durch Amtsleitung und politische Akteure auf kommunaler Ebene sowie entsprechende personelle Ressourcen vonnöten, die mancherorts fehlen. In solchen Fällen könnte eine aktualisierte Kinderschutzleitlinie ein entscheidender Hebel sein.

„Der niedergelassene Zahnarzt sieht die Kinder, bei denen Vernachlässigung vorliegen könnte, oft in einem späten Stadium. Die Ausweitung der zahnärztlichen Früherkennungsuntersuchungen für gesetzlich Versicherte vom 6. bis zum 33. Lebensmonat zeigt kaum Wirkung, es kommen nur wenig mehr Kinder im Vorschulalter in die Zahnarztpraxen als früher. Es ist daher wichtig, die Eltern zu erreichen, die sich bisher nicht um die Zahngesundheit ihrer Kinder gekümmert haben oder die nicht wissen, dass und wie man sich um die Zähne kümmern muss. Und die erreicht man am besten über die aufsuchende Gruppenprophylaxe in Kindergarten oder Schule, denn hier sehen die Zahnärzte des ÖGD die Kinder in der Breite“, sagt Kinderzahnarzt Dr. Schilke.

BZÖG positioniert sich für Kinderschutz

Um sich aktiv am Kinderschutz zu beteiligen, hat der Vorstand des Bundesverbands der Zahnärztinnen und Zahnärzte des öffentlichen Gesundheitswesens e. V. (BZÖG) Ende des Jahres 2023 eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe Kinderschutz ins Leben gerufen, die in diesem Sommer ein Grundlagenpapier vorgestellt hat [3]. In diesem wird die besondere Bedeutung der kommunalen zahnärztlichen Dienste hervorgehoben, da sie die Kinder in ihren Lebenswelten erreichen und so mögliche Gefährdungen frühzeitig erkennen und Hilfen vermitteln können.

Zudem soll die Implementierung praxisrelevanter Hinweise und Konzepte auch als Handreichung dafür verstanden werden, den relevanten Akteuren auf kommunaler Ebene die richtigen Wege im Zusammenhang mit der konzeptuellen Umsetzung entsprechender Präventionsprogramme und möglicher Kooperationen zu zeigen, heißt es im Grundlagenpapier. Bisher sei es schwierig, einen Schwellenwert für dentale Vernachlässigung (Dental neglect) festzustellen und es sollte daher Ziel sein, auf eine einheitliche Definition und Standardisierung der verschiedenen zahnmedizinischen Parameter für das Vorliegen einer potenziellen Kindeswohlgefährdung hinzuwirken.

Neue PICO-Fragen für die Aktualisierung

Diejenigen Zahnärzte, die an der Aktualisierung der Kinderschutzleitlinie mitarbeiten möchten, bemühen sich um die Zulassung der folgenden PICO-Fragen:

Führt eine Implementierung  des Themas Kindeswohlgefährdung innerhalb des medizinischen und zahnmedizinischen Curriculums oder entsprechende Fortbildungsangebote bei einem Kind im Alter von 0 bis 18 Jahren mit Verdacht auf Kindeswohlgefährdung eher zum Erkennen und Handeln als keine Implementierung in der Lehre oder Fortbildungsangeboten?
Kann durch die Behandlung von kariösen Zähnen bei einem Kind im Alter von 0 bis 18 Jahren mit Verdacht auf dentale Vernachlässigung die allgemeine und die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität eher verbessert werden als durch keine Behandlung kariöser Zähne?
Führen strukturierte, mehrstufige Kontaktaufnahmen mit den Erziehungsberechtigten durch den öffentlichen Zahngesundheitsdienst zur Information der Erziehungsberechtigten von Kindern mit auffälligen Zahnbefunden und dem Verdacht auf Dental Neglect/Kindesvernachlässigung zu einer besseren zahnärztlichen Versorgung der betroffenen Kinder und zu einem besseren Umgang/Verständnis der Erziehungsberechtigten mit der/für die Zahngesundheit ihrer Kinder als keine strukturierten, mehrstufigen Kontaktaufnahmen?

Zu allen drei vorgeschlagenen PICO-Fragen liegen bereits publizierte Studienergebnisse vor. Die genannten PICO-Fragen verfolgen das Ziel der Realisierung einer verbesserten Mundgesundheit durch eine strukturierte Nachverfolgung durch den ÖGD, einer Verbesserung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität durch die Zahnsanierung und einer stärkeren Verankerung des Themas Kindeswohlgefährdung in der zahnmedizinischen Lehre und Fortbildung.

PICO steht dabei als Akronym für:

„Patient/Population“ – und sein Problem
„Intervention“ – Behandlung
„Comparison“ – Alternativmaßnahme oder keine Behandlung
„Outcome“ – Behandlungsziel

Dr. Schilke

Wo fängt bei kariösen Zähnen Kindeswohlgefährdung an? Es gibt keinen Grenzwert für die Anzahl kariöser Zähne, die zwangsläufig zur Diagnose dentaler Vernachlässigung führt.

Frontalansicht eines stark kariösen Milchgebiss

Dr. Schilke

Allerdings deutet ein stark kariöses Milchgebiss auf eine chronische Unterlassung der Fürsorgepflicht hin.

Kaskadenartiges Vorgehen bei Verdachtsfällen

Um Karies als Zeichen einer Kindeswohlgefährdung identifizieren zu können, gibt die Kinderschutzleitlinie Handlungsempfehlungen, wonach das mehrstufige Vorgehen nach Paragraf 4 des Gesetzes zur Kooperation und Information im Kinderschutz (KKG) zugrunde gelegt ist:

Stufe 1: Erörterung des Befunds mit dem Kind oder Jugendlichen sowie den Erziehungsberechtigten und – soweit erforderlich – Hinwirken auf die Inanspruchnahme von Hilfen oder einer Behand-lung
Stufe 2: Möglichkeit der Inanspruchnahme einer Beratung der Zahnärztin oder des Zahnarztes durch eine „insoweit erfahrene Fachkraft“ unter Weitergabe von pseudonymisierten Personendaten. Diese speziell ausgebildeten Personen finden sich lokal an Jugendämtern oder sind bundesweit über die Medizinische Kinderschutzhotline unter der Rufnummer 0800 19 210 00 zu erreichen.
Stufe 3: Ist ein Vorgehen nach Stufe 1 erfolglos, um die Kindeswohlgefährdung abzuwenden, ist der Berufsgeheimnisträger befugt, das Jugendamt zu informieren.

Wurden Personensorgeberechtige über die Art und das Ausmaß der kariösen Erkrankungen ihres Kindes, den Nutzen einer Behandlung, die spezifischen Behandlungsoptionen und den Zugang zu diesen Behandlungsoptionen zur Abwendung von weiterführenden Schäden informiert und enthalten sie ihren Kindern eine indikationsgerechte zahnärztliche Behandlung oder erforderliche Unterstützung bei der Mundhygiene vor, ist dies ein gewichtiger Anhaltspunkt für eine Vernachlässigung.

Hierbei sind insbesondere das Alter und der Entwicklungsstatus der Kinder und Jugendlichen zu berücksichtigen. „Das zahnärztliche Behandlungsteam ist aber nicht dafür verantwortlich, eine Diagnose Kindesmisshandlung oder -vernachlässigung zu stellen. Es sollte jedoch Anhaltspunkte dafür objektivieren und dokumentieren sowie die Bedenken in angemessener und insbesondere in verständlicher Weise mit den entsprechenden Stellen wie dem zuständigem Jugendamtsmitarbeiter teilen“, sagt Schilke.

Handlungsgebot ja, aber in Deutschland keine Meldepflicht

Auch nach der Einführung des Gesetzes zur Stärkung von Kindern und Jugendlichen (KJSG) im Jahr 2021 besteht bei Verdacht auf Kindeswohlgefährdung in Deutschland lediglich ein Handlungsgebot, jedoch keine Meldepflicht wie beispielsweise in skandinavischen Ländern und England.

Die Pflicht zum Tätigwerden nach Paragraf 4 KKG setzt das Ausschöpfen der eigenen Möglichkeiten voraus, darunter ein Gespräch mit den Betroffenen, das Hinwirken auf Behandlung oder Hilfen, und bietet die Möglichkeit einer Beratung durch Dritte, bevor das Jugendamt informiert wird. Nur wenn eine akute Gefährdung des Kindes vorliegt, soll das Jugendamt unmittelbar informiert werden. So können unnötige Meldungen vermieden werden, während das Vertrauensverhältnis zwischen (Zahn-)Arzt und Familie erhalten bleibt. Dies ist eine wichtige Voraussetzung, wenn eine Behandlung erreicht werden soll.

Keine Verletzung der Schweigepflicht

Als wichtige Neuerung durch das Kinder- und Jugendstärkungsgesetz wurde eine Rückmeldung durch das Jugendamt an die Berufsgeheimnis- träger eingeführt. Dabei wird mitgeteilt, ob es die gewichtigen Anhaltspunkte für die Kindeswohlgefährdung bestätigt sieht und ob es zum Schutz des Kindes oder Jugendlichen tätig geworden ist und noch tätig ist.

Dieses Wissen um den weiteren Fortgang des Verfahrens ist für eine vertrauensvolle Zusammenarbeit sicherlich wichtig. Schilke versichert zudem, dass kein Zahnarzt oder Arzt bei einer Meldung eine Verletzung seiner Schweigepflicht befürchten müsse, wenn ein begründeter Verdacht einer Kindeswohlgefährdung vorliegt, da das Kindeswohl als ein höherwertiges Gut als das Berufsgeheimnis angesehen wird.

Reaktion des Innovationsausschusses

Auf Nachfrage der dzw, warum die Kinderschutzleitlinie bislang keine Förderzusage erhalten habe, teilte die Geschäftsstelle des Innovationsausschusses mit, dass man sich zu eingereichten beziehungsweise abgelehnten Förderanträgen grundsätzlich nicht äußere. Das Verfahren der Antragsbewertung sei in Paragraf 9 der Verfahrensordnung des Innovationsausschusses [4] geregelt.

Stattdessen wurde auf das Projekt MeKidS.best [5] im Ruhrgebiet verwiesen, das aktuell durch den Innovationsausschuss gefördert würde. Zudem sei Ende 2020 ein Beschluss des G-BA in Kraft getreten, mit dem Schutzkonzepte für Kinder und Jugendliche in medizinischen Einrichtungen ein verpflichtender Bestandteil eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements seien.

Dr. Reinhard Schilke

Dr. Reinhard Schilke war nach dem Studium der Zahnmedizin in Münster von 1991 bis 1994 als wissenschaftlicher Mitarbeiter in der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie der Medizinischen Hochschule Hannover tätig. Im Anschluss an seine Ausbildung zum Fachzahnarzt für Kieferorthopädie ist er seit 1998 als Wissenschaftlicher Mitarbeiter und Oberarzt in der Klinik für Zahnerhaltung, Parodontologie und Präventive Zahnheilkunde der MHH beschäftigt. Er leitet die Arbeitsgruppe Kinderzahnheilkunde der Klinik (Klinikleitung: Prof. Dr. N. Schlüter), ist Mitglied der Arbeitsgruppe Kindesschutz Hannover des Kinderkrankenhauses Auf der Bult und der Medizinischen Hochschule Hannover sowie Mandatsträger der DGKiZ bei der AWMF S3+ Leitlinie Kinderschutz. Seine Hauptarbeitsgebiete sind die Kinderzahnheilkunde ebenso wie die Zahnerhaltung und die Auswirkungen von seltenen Erkrankungen auf den Mundraum.