Abrechnung: „Bitte einmal umspülen“

Die Bundeszahnärztekammer führt unter den von ihr gesehenen Analogleistungen unter der Überschrift „Prophylaktische Leistungen“ unter anderem folgende Leistung auf: „Reinigung der intraoralen Schleimhaut“. Wie bei jeder Analogleistung soll es sich dabei um eine zahnmedizinisch notwendige, selbstständige und nicht im Gebührenverzeichnis der GOZ aufgeführte Leistung handeln. „Einmal umspülen“ für 5,82 Euro?

Viel mehr sagt der Paragraf 6 Absatz 1 GOZ nicht zum Inhalt derartig zu berechnender Leistungen. Aber der Paragraf 10 Absatz 4 GOZ sagt, dass die Beschreibung einer Analogleistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu erfolgen hat.

Ist die Beschreibung „Reinigung der intraoralen Schleimhaut“ verständlich für einen Patienten? Der sagt vielleicht: „Ja, schon – aber was für eine Reinigung das sein soll und warum, das weiß ich nicht. Ich habe auch nicht bemerkt, wo und warum die erfolgt sein soll? Ich hatte jedenfalls meine Zähne sorgfältig geputzt.“

Parodontaltherapeutische oder prophylaktische Leistung?

Jetzt muss man dazu wissen, dass auf der Rechnung als Analogziffer eine parodontaltherapeutische, keine prophylaktische Gebührennummer angesetzt wurde. Da stand in der Rechnungszeile keine Region, die Analogziffer 4020a, die Beschreibung „Reinigung der intraoralen Schleimhaut“, der Faktor 2,3 mit Anzahl „1ד sowie der Betrag 5,82 Euro und als Zusatz „entsprechend 4020 GOZ, Mundschleimhautbehandlung/Taschenspülung“.

Diese passable Rechnungslegung soll jetzt nicht beargwöhnt werden, obwohl sich der Gedanke aufdrängt: Wo ist der Unterschied zwischen Analog- und Vergleichsleistung? Und im Stillen die Frage: Lohnt sich der Aufwand?

Was konkret erfolgt: Man befragt die Zahnmedizinischen Fachkräfte. „Was erfolgt da konkret?“ – „Wir machen eine Mundspüldesinfektion!“ – „Und wozu?“ – „Bakterien reduzieren!“ Die weitere Nachfrage bei verschiedenen Fachkräften, wie und womit die Mundspülung konkret erfolgt, ergibt folgendes Gesamtbild:

• „Wir geben CHX-Lösung in den Spülbecher und sagen, einmal leerspülen bitte.“
• „Wir machen es anders: Wir sprühen den Mund aus mit dem Multifunktionsspray – ja, ohne Medikament.“
• „Das ist bei uns nicht so: Wir nehmen einen Mulltupfer in die Pinzette und wischen die Gegend mit einprozentigem CHX-Gel.“

Wenn der Patient selbst spült, gibts keine Gebühr

Betrachtet man die drei Aussagen, dann gibt es einen qualitativen Unterschied: Einmal behandelt sich der Patient selbst, in den beiden anderen Fällen lässt er sich behandeln. Klar ist, dass es für eine Patientenselbstbehandlung „Leerspülen“ keine Gebühr gibt, denn die gewährt Paragraf 1 Absatz 1 GOZ nur für berufliche Leistungen des Zahnarztes beziehungsweise für von ihm delegierte Leistungen der Fachkraft. Auf den Punkt: Für Spülen durch den Patient gibt es keine Analoggebühr.

Gibt es eine Gebühr für die anderen geschilderten Fälle mit Sprayen oder Mulltupfer? Auch eher nein: Die ordnungsgemäße Vorbereitung des Mundraums zur fachgerechten Durchführung eines Eingriffs  ist keine selbstständige, eigenständig indizierte Leistung, sondern eine stets erforderliche Teilleistung: Also auch dafür keine Analogberechnung.

Lokal ist nicht Full-Mouth

Aber die BZÄK sagt doch Ja zur „Reinigung der Schleimhaut“?  – Da kann man nur darauf hinweisen, dass es vielleicht eine eigenständig indizierte Schleimhautreinigung geben mag, zum Beispiel bei schmerzhafter Schleimhautveränderung mit Auflagerungen? Oder vor Injektionen? Aber das ist dann wohl eher Nr. 4020 GOZ die zutreffende – nicht analoge – Leistung?

Die häufigere Rechnungszeile lautet jedoch: „Nr. 4020a, Full-Mouth Disinfektion, Faktor 2,3 mit Anzahl ,1 ב  sowie der Betrag 5,82 Euro“ und als Zusatz „entsprechend 4020 GOZ, Mundschleimhautbehandlung/Taschenspülung“.

Wie weit sich lokales Wischen oder örtlicher Medikamentenauftrag mit „Full-Mouth“ (= gesamter Mundraum) zur Deckung bringen lässt, ist fraglich. Hier wird im Grunde doch sofort klar, dass die Bezeichnung der tatsächlich erfolgten Leistung unzutreffend ist.

Wenn in Wirklichkeit eine Mundraumspülung, intraorale Spüldesinfektion oder Sprüh- und Spültätigkeit erfolgt ist, dann kann man darauf keinen völlig anderen Fachbegriff mit anderen und wesentlich weitergehenden Inhalten anwenden. Für eine fachlich zutreffende „Full-Mouth-Disinfection (FMD)“, solitär oder im Zuge einer „Full-Mouth-Therapie“ (= ein-/zweizeitige systematische Parodontalbehandlung unter optimierter Keimzahlreduzierung) ist ein Honorar von 5,82 Euro für ein bis zwei Minuten zahnärztlicher/delegierter Tätigkeit völlig abwegig. Sie birgt vielmehr die hohe Gefahr, die vollausgeprägte „Full-Mouth-Disinfection (FMD)“ nach Quirynen (Leuwen)/Saxer (Zürich) zu diskreditieren beziehungsweise herabzuwürdigen.

Wenn oben die Nr. 4020a, als sogenannte „Full-Mouth-Desinfektion“ einmal je Zahnregion angesetzt und berechnet worden wäre, ergäbe sich für die Ausprägung der Leistungserbringung gemäß Originalprotokoll eine je nach Faktor und Delegation logische Vergütungshöhe (zum Beispiel ca. 140 Euro bei Faktor 2,0-fach, 28 Zahn-/Schleimhautregionen).

Der Ernstfall: Da schreibt eine PKV zu Nr. 2000a „Full-Mouth-Desinfektion“ für 11,64 Euro: „Im Rahmen einer chirurgischen Maßnahme ist es sicherlich sinnvoll, für eine Reduzierung der Keimzahl zu sorgen. Um dies zu erreichen, gibt es verschiedene Möglichkeiten: Es kann vor der Behandlung mit Chlorhexidin (CHX) gespült werden, um die freien Bakterien im Mund zu reduzieren.

Eine weitere Möglichkeit ist die sehr umfangreiche Maßnahme einer Full-Mouth Disinfection (FMD). Diese findet Anwendung bei besonders aggressiven Formen der Parodontitis oder wenn aus genetischen oder konstitutionellen Gründen der Parodontitis mehr Angriffsfläche geboten wird. In solchen Fällen kann oft die Beschwerdeproblematik mit der normalen Parodontitisbehandlung nicht erfolgreich therapiert werden. Die Full-Mouth Disinfection (FMD) ist deshalb in erster Linie für diese aggressiven und hartnäckigen Fälle vorgesehen, mit dem Ziel, in der gesamten Mundhöhle – vor allem in der Gesamtheit der Zahnfleischtaschen – in kurzer Zeit eine möglichst hohe Keimfreiheit zu erreichen.“

FMD: Analogberechnung nach Paragraf 6 Absatz 1 GOZ

Da muss man anerkennend sagen: Fast zutreffend kommentiert, weniger was die Indikationsstellungen, wohl jedoch was das unmittelbare Ziel der Leistung „FMD“ anbelangt. Es darf gefolgert werden: Das Originalprotokoll, also die Standard-/Kernleistung der Full-Mouth Disinfection (FMD) kann gebührentechnisch – auch von der PKV so erkannt – als eine in ihrer Art und Ausprägung nicht im Leistungsverzeichnis der GOZ beschriebene Behandlungsmaßnahme gesehen werden, die demzufolge analog (Paragraf 6 Absatz 1 GOZ) berechnet werden kann.

Zur Indikation sei aktuell darauf aufmerksam gemacht, dass diese zum Beispiel auch beim (noch) gesunden Patienten gegeben sein kann, zum Beispiel bei potenziellen oder erwiesenen Trägern multiresistener Keime. Nicht wegen der Vogelgrippe, wohl jedoch wegen der Ausbreitung von „Krankenhaus-/Pflegeheimkeimen“ sollte in der Anamnese festgestellt werden, welches Risiko vorliegen könnte: Die FMD ist gegebenenfalls auch eine Schutzmaßnahme für alle Beteiligten.

Merke: „Mundraum-Spüldesinfektion“ ist keine „Full-Mouth Disinfection (FMD)“.