Vereinbarung gemäß Paragraf 28 Absatz 2 SGB V

Kein Praxisalltag ohne Füllungstherapie. Die Vielzahl an ständig neuen Füllungswerkstoffen macht die Mehrkostenvereinbarung zu einem wahren Praxisdauerbrenner. Doch es gibt, gerade hier, einiges bei der vermeintlich einfachen Vereinbarung zu beachten.

Grundsätzliches zum Paragraf 28 SGB V

Der gesetzlich versicherte Patient hat durch das Vorlegen seiner Versicherungskarte Anspruch auf Leistungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung. Gesetzlich versicherte Personen erhalten gemäß Paragraf 12 SGB V eine kostengünstige plastische Füllung. Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine über das wirtschaftlich, ausreichend, zweckmäßige Maß hinausgehende Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. In diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen. In Fällen des Paragrafen 28 Absatz 2 SGB V ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten zu treffen.

Die Mehrkostenregelung gilt nicht in Fällen, in denen intakte Amalgam- oder plastische Füllungen ausgetauscht werden – hier trägt der Patient die Gesamtkosten der Behandlung, einschließlich sämtlicher notwendiger Begleitleistungen, selbst.

Die Formulare zur Vereinbarung der Mehrkosten sind in der Regel in den Softwareprogrammen hinterlegt, oder können bei der KZBV sowie der zuständigen KZV angefordert und heruntergeladen werden.

Wann kommt eine Vereinbarung nach Paragraf 28 Absatz 2 SGB V zum Tragen?

Grundsätzlich muss jeder gesetzlich versicherte Patient über eine kostenfreie Alternative aufgeklärt werden. Diese können Amalgam-, Glasionomerzement- und Kompomerfüllungen sein. Für diese Füllungstherapien stehen die Bema-Nummern 13a-d zur Verfügung.

Zudem sind die Besonderheiten der EU-Quecksilberverodnung, die für Patienten bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres, schwangere und stillende Patientinnen sowie Patienten mit nachgewiesener Amalgamallergie oder Niereninsuffizienz gelten, zu beachten. Für diesen besonderen Patientenkreis stehen die Bema Nummern 13e-h für Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich zur Verfügung.

Entscheidet der Patient sich für eine Kompositfüllung im Seitenzahnbereich, oder für eine zusätzliche Farboptimierung im Frontzahnbereich ist diese Therapie vorab mehrkostenfähig zu vereinbaren.

Gold- oder Keramikinlays können ebenfalls eine Alternative darstellen und werden entsprechend mit dem Patienten vereinbart. Hier liegt die Besonderheit in der Berechnung der Begleitleistungen. Diese sind nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) zu berechnen, sofern sie nicht bei Durchführung der Kassenfüllung anfallen würden.

Seit dem 01.07.2018 muss nicht mehr generell die kostengünstigste plastische Füllung (Bema Nummern 13a-d) in Abzug gebracht werden. Fällt der Patient in die Kategorien der EU-Quecksilberverordnung kann auch ein Abzug nach Bema Nummern 13e-h vorgenommen werden.

Auch höherwertige Aufbaufüllungen können mit dem Paragrafen 28 SGB V vereinbart werden. Welche speziellen Möglichkeiten es hier gibt, erfahren sie in unserem zweiten Teil: Aufbaufüllungen

Zusätzlich vereinbarungsfähige Begleitleistungen

Begleitleistungen, welche in unmittelbarem Zusammenhang mit Füllungen stehen, die nicht Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung sind, sind nicht als Vertragsleistung abrechnungsfähig. Das bedeutet, dass Leistungen, die in unmittelbarem Zusammenhang mit der außervertraglichen Füllungsversorgung stehen, nach der GOZ berechnet werden.

• Kariesindikator nach Paragraf 6 Absatz 1 GOZ
• Für die Ausführung der Füllung benötigter Kofferdamm GOZ-Nummer 2040
• Zusätzliche Anästhesien GOZ-Nummern 0090, 0100
• Formgebungshilfen GOZ-Nummer 2030
• Adhäsive Befestigung GOZ-Nummer 2197
• uvm.

Wann ist die Vereinbarung nach Paragraf 28 SGB V nicht möglich?

Der Austausch intakter Füllungen, die Amalgamsanierung, die Umformung von Zähnen und das Legen von Füllungen aus ästhetischen Gesichtspunkten ist als Wunschleistung zu betrachten. Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Paragraf 12 SGB V schließt in diesen Fällen eine Berechnung zulasten der GKV aus. Diese Füllungen sind somit privat zu berechnen. Dies beinhaltet auch alle anfallenden Begleitleistungen. Die korrekte Vereinbarung ist hier Paragraf 8 Absatz 7 des BMV-Z.

Unser Praxistipp

Achten sie auf die Dokumentation der entsprechenden Aufklärungspflicht und vereinbaren sie die Füllungen immer im Vorfeld der Behandlung. Mündlich geschlossene Mehrkostenvereinbarungen sind wegen der fehlenden, aber gesetzlich vorgeschriebenen Schriftform unwirksam und gerichtlich nicht durchsetzbar. Mit der Mehrkostenvereinbarung, die der Patient unterschrieben vor der Behandlung abgeben sollte, erklärt er sich bereit, die anfallenden Mehrkosten selbst zu tragen.

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