Patienten mit chronischen Schmerzen in der Zahnmedizin

Die Gesellschaft wird älter. Die Anzahl von degenerativen Erkrankungen nimmt zu und damit die Zahl der Patienten mit chronischen Schmerzen. Am häufigsten kommen Rückenschmerzen, Gelenkschmerzen, Nacken- und Kopfschmerzen vor.

Wenige Patienten gehen zum Schmerzspezialisten

Die meisten Patienten mit chronischen Schmerzen (70 Prozent) werden aktuell von einem Allgemeinmediziner behandelt. 27 Prozent sind in der Behandlung eines Orthopäden, nur 2 Prozent der Betroffenen bei einem Schmerztherapeuten. Neben norwegischen gehören deutsche Schmerzpatienten zu der Gruppe, die im internationalen Vergleich am seltensten einen Schmerztherapeuten aufgesucht hat [1]. Die Zusatzbezeichnung Schmerztherapie erfordert eine einjährige Weiterbildung nach der Facharztprüfung. Vereinzelt haben sich Orthopäden qualifiziert, aber die meisten Schmerzmediziner kommen aus der Anästhesiologie.

Zahnmedizin federführend

Zahnärzte engagieren sich ebenfalls bei Patienten mit chronischen Schmerzen. So vertritt Professor Monika Daubländer aus Mainz bereits seit vielen Jahrzehnten den zahnärztlichen Fachbereich sowohl in der Klinik als auch auf akademischer Ebene [2–6]. Viele Entdeckungen und Fortschritte im Schmerzmanagement entstammen der Zahnheilkunde, nicht zuletzt die Anästhesiologie selbst. Heute ist der Hauptfokus in der Zahnmedizin allerdings eher auf die behandlungsassoziierte Schmerzausschaltung gerichtet und stützt sich primär auf Verfahren der Lokalanästhesie.

Ältere Patienten als Herausforderung

Zahnärzte werden dennoch zunehmend mit Patienten mi komplexen chronischen Schmerzen konfrontiert, die multiple, oft zentralwirksame Opiate als Dauermedikation einnehmen. Diese älteren, multimorbiden Patienten stellen eine besondere Herausforderung dar, da sie neben Analgetika oft auch eine ganze Reihe von weiteren Pharmaka anwenden [7]. Solche Grundvoraussetzungen haben für die zahnmedizinische Versorgung weitreichende Folgen, denn der Zahnarzt richtet seine Behandlungsstrategie an der bestehenden Morbidität und der laufenden Pharmakotherapie aus. Es gehört zum Beispiel zur Routine, dass bei Eingriffen mit einem Blutungsrisiko die Thrombozytenaggregationshemmer oder die Novel Oral Anticoagulants (NOAC) einer differenzierten Betrachtung im Einzelfall, unter Umständen unter Einbeziehung des Internisten, unterzogen werden.

Emotionale Ebene wichtig

Die Behandlung von chronischen Schmerzen folgt anderen Regeln als die akute Schmerzausschaltung durch Lokalanästhetika. So ist das emotionale Erleben ein integraler Bestandteil eines jeden chronischen Schmerzsyndroms. Typische Komorbiditäten des Schmerzpatienten beruhen einerseits auf der Grunderkrankung (zum Beispiel Polyarthrose), können aber auch als Folge der Therapie (zum Beispiel opiatbedingte Obstipation) auftreten. Es resultiert ein eigenständiges Krankheitsbild, das oft eine multimodale Begleitung durch den Schmerzmediziner erfordert.

Was sind chronische Schmerzen?

Chronische Schmerzen sind lange andauernd und bestehen ohne fortschreitende Gewebsschäden. Die Ursachen sind oft nicht ersichtlich und meist nicht nachweisbar. Der unwissende Beobachter könnte annehmen, dass chronische Schmerzen einfach lange anhaltende akute Schmerzen sind. Diese Sichtweise lässt unberücksichtigt, dass die Chronifizierung einhergeht mit Depression, Angststörungen sowie Schwierigkeiten im sozialen Umgang und bei der Bewältigung des täglichen Lebens.

Behandlung von chronischen Schmerzen

Vor der Behandlung wird die Anamnese eine größere Rolle spielen als die körperliche Untersuchung. Standardisierte Fragebögen werden eingesetzt, aber offene Fragen im ärztlichen Gespräch geben dem Patienten die Möglichkeit, seine Situation und das Schmerzempfinden umfassend zu beschreiben. Eindeutige Befunde, wie sie beim akuten Schmerz auf eine Gewebszerstörung hinweisen, fehlen hier. Laboruntersuchungen und ausgedehnte radiologische Diagnostik bleiben meist ebenfalls ohne fassbaren Befund. Die Behandlungsstrategie stützt sich auf drei Säulen: Pharmakotherapie, Psychotherapie und Physiotherapie. Die Gewichtung der einzelnen Bereiche muss individualisiert werden und sich der aktuellen Situation anpassen. Die Behandlung ist stets im Fluss und kann nicht standardisiert werden.

Pharmakotherapie

Mit zunehmendem Wissen über die neurobiologischen Vorgänge bei Schmerzpatienten werden neue gezielte pharmakologische Interventionen möglich. Anders als bei akuten Schmerzen beschränkt sich die Therapie nicht auf die reinen Analgetika. Das subjektive Erleben steuert die Wahl von geeigneten Medikamenten, die nur einen Aspekt einer multimodalen Schmerztherapie darstellen.

Periphere Analgetika

Periphere Analgetika (zum Beispiel Paracetamol oder Metamizol), die nichtsteroidalen Antiphlogistika (zum Beispiel ASS, Ibuprofen, Diclofenac oder Naproxen) und die Cox-2-Inhibitoren (zum Beispiel Celecoxib) werden vornehmlich bei leichten bis mittelschweren Schmerzen eingesetzt. Diese Präparate zeigen einen „Ceiling-Effekt“, das heißt, ihre Wirkung nimmt bis zu einer gewissen Dosis zu, aber ab einer gewissen Dosis führt eine weitere Steigerung nicht zu einer weiteren Wirkverstärkung. Bei starken Schmerzen können sie mit Opiaten kombiniert werden.

Opiate

Opiate haben nicht den „Ceiling-Effekt“ und werden so lange in ihrer Dosis gesteigert, bis eine ausreichende Schmerzkontrolle erzielt wurde oder die Nebenwirkungen nicht mehr beherrschbar sind. Sie sind wirksam bei mittelgradigen bis starken Schmerzen und werden im Rahmen von krebsbedingten Schmerzen eingesetzt. Ihre Anwendung bei nicht karzinombedingten Schmerzen kommt zunehmend in die Kritik. Studien zur Effektivität fehlen, und die Stoffgruppe hat ein ausgesprochen hohes Suchtpotenzial. Nebenwirkungen sind Übelkeit, Verstopfung, Sedierung und Ateminsuffizienz.

Antiepileptika

Antiepileptika werden routinemäßig bei neuropathischen (Nerven-)Schmerzen, bei denen der Nerv selbst beschädigt ist, verschrieben. Pregabalin, Gabapentin, Lamotrigin und Topiramat sind populäre Präparate, die auch zusammen mit Opiaten gegeben werden können. Patienten klagen oft über den sedierenden Effekt.

Antidepressiva

Antidepressiva werden ebenfalls bei Nervenschmerzen eingesetzt. Die älteren trizyklischen Antidepressiva (zum Beispiel Amitriptylin) haben eine deutliche schmerzlindernde Wirkung. Mundtrockenheit, Müdigkeit und Gewichtszunahme zwingen allerdings oft zum Therapieabbruch. Neuere selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), zum Beispiel Duloxetin, sind kostspieliger, haben aber ein günstigeres Nebenwirkungsprofil.

Zentrale Muskelrelaxantien

Benzodiazepine (zum Beispiel Diazepam und Tetrazepam) wurden lange Zeit als Relaxantien eingesetzt. Die suchterzeugende Eigenschaft dieser Präparate hat zu einem starken Rückgang der Verordnungen geführt. Der sedierende Effekt wurde von vielen Patienten als unangenehm empfunden.
Methocarbamol ist ein Arzneistoff, der ebenfalls bei Verspannungen und Spasmen der Skelettmuskulatur eingesetzt wird. Der genaue Wirkmechanismus des Arzneistoffs ist noch ungeklärt. Er führt zu einer allgemeinen Dämpfung des ZNS mit daraus resultierender Reflexleitungshemmung auf spinaler Ebene. Eine Beeinträchtigung der Vigilanz ist bei dem Muskelrelaxans Methocarbamol nicht zu erwarten. Zu den unerwünschten Wirkungen zählen Kopfschmerzen, allergische Reaktionen und Fieber.

Cannabis

Cannabis kann in Deutschland seit dem Frühjahr 2017 adjuvant bei chronischen Schmerzen auf einem Betäubungsmittelrezept verordnet werden. Der genaue Wirkmechanismus ist unbekannt, aber Cannabis führt zu einer Wirkverstärkung von anderen Analgetika. Es kann inhaliert, oral oder sublingual zugeführt werden [8].

Psychotherapie

Das Schmerzerlebnis besteht aus sensorischen, kognitiven und affektiven Impulsen, woraus das Zusammenspiel zwischen Körper und Psyche deutlich wird. Hinzu kommen die oft bestehenden Komorbiditäten, zum Beispiel Angststörungen, Depression oder Kontrollverlust. Die psychotherapeutische Mitbehandlung kann diesen Patienten helfen, sich als aktive Teilnehmer und nicht als passive Opfer zu verstehen. Entspannungstechniken können ebenfalls einen positiven Einfluss auf das Krankheitsgeschehen haben und werden am besten von einem Psychologen vermittelt.

Physiotherapie

Die aktivierende Physiotherapie ist integraler Bestandteil der multimodalen Schmerztherapie. Neben der körperlichen Stabilisierung kommt es zu einem positiven Einfluss auf das Selbstwertgefühl und der körperlichen Leistungsfähigkeit.

Besonderheiten bei der dentalen Sedierung

Die sichere Durchführung von zahnärztlichen Sedierungsmaßnahmen erfordern bei Patienten mit chronischen Schmerzen eine solide Weiterbildung und hohe Kompetenz des Zahnarztes. Mit zunehmender Komplexität und Invasivität der zahnmedizinischen Behandlung werden oftmals erweiterte Methoden des Angst- und Schmerzmanagements erforderlich. In der Zahnmedizin wird hierzu meist die kombinierte orale-inhalative Sedierung angewendet, wo nach Gabe des oralen Sedativums Lachgas nach klinischer Wirkung hinzutitriert wird. Laufende Schmerzmedikamente, die eine Depression des zentralen Nervensystems (ZNS) verursachen, muss der Zahnarzt einkalkulieren, denn im Zusammenspiel mit der zahnärztlichen Sedierung können sie schwerwiegende Komplikationen verursachen.

Dentale Sedierung von Patienten mit chronischen Schmerzen

Psychotrope Substanzen haben einen additiven oder synergistischen Effekt. Dies wird im Rahmen der Schmerztherapie genutzt, um mit multiplen, niedrigdosierten Medikamenten ein günstiges Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil zu erzielen. Im Rahmen von Sedierungsmaßnahmen muss der Zahnarzt allerdings bedenken, dass das von ihm verabreichte Sedativum durch die Interaktion mit der laufenden Dauertherapie eine ungewohnt starke Wirkung zeigen kann.

Lachgas

Die Sedierung mit Lachgas (N2O) und Sauerstoff (O2) ist bei Weitem die populärste Methode zur Anxiolyse in der Zahnmedizin. Die hohe Wirksamkeit und das Fehlen von schwerwiegenden Komplikationen sind dafür verantwortlich, dass Lachgas als Sedativum bevorzugt wird. In kompetenten zahnärztlichen Händen ist die Methode ausgesprochen sicher. Die häufigste unerwünschte Nebenwirkung ist Übelkeit. Lebensbedrohliche Komplikationen sind bei der reinen Lachgassedierung unbekannt, aber die Kombination von Lachgas mit anderen Sedativa oder zentralwirksamen Analgetika (Opiaten), kann deren Symptome der Überdosierung potenzieren. Aus diesem Grund sollte bei der Anwendung von Lachgas und laufender Opiatmediakation die Lachgaskonzentration unter 50 Prozent gehalten werden. Bei höheren Konzentrationen ist in Verbindung mit mehreren Sedativa eher mit Überdosierungssymptomen zu rechnen, insbesondere mit Atemwegsproblemen.
Sollte der Arzt oder das Assistenzpersonal einen nicht erweckbaren Schmerzpatienten unter Lachgas vorfinden, ist die Lachgaskonzentration sofort auf null Prozent zu verringern beziehungsweise die Zufuhr komplett abzustellen. Dem Patienten wird dann 100 Prozent Sauerstoff über die Nasenmaske des Lachgasgerätes appliziert. Bis zur weiteren Klärung muss zunächst von einem potenziell lebensbedrohlichen Notfall ausgegangen werden, sodass die Schritte der lebensrettenden Sofortmaßnahmen durchlaufen werden: P – A – B – C (Position, Atemwege, Beatmung, Kreislauf), bis der Patient das Bewusstsein wiedererlangt. Wichtig ist, zunächst die Atemwege durch Überstrecken des Kopfes frei zu machen und, falls der Patient selbst nicht atmet, ihn mit einem Ambubeutel und einer Gesichtsmaske künstlich zu beatmen. Falls der Patient selbst atmet, wird sich der Reservoirbeutel am Lachgasgerät im Rhythmus kontrahieren und wieder entfalten. In dem Fall wird zunächst die zahnärztliche Behandlung unterbrochen und dem Patienten bis zur Wiedererlangung des Bewusstseins 100 Prozent Sauerstoff appliziert.

Sedativa/Hypnotika

Benzodiazepine (zum Beispiel Midazolam, oral, intra-nasal, rektal, intravenös) und Hypnotika (zum Beispiel Propofol intravenös) wurden entwickelt, um Angst zu reduzieren, und haben im Vergleich zu den früheren Barbituraten eine hohe Sicherheitsbreite, hohe Effektivität und wenige Nebenwirkungen. Am häufigsten wird in der Zahnarztpraxis Midazolam eingesetzt, das oral und parenteral gegeben werden kann. Eine Überdosierung von Benzodiazepinen kann durch eine zahnärztliche Verordnung von zu hohen Dosen zur oralen Applikation vorkommen oder durch das zu schnelle Spritzen bei der intravenösen Gabe. Leitsymptome einer Übersedierung sind die schlechte Ansprechbarkeit und verringerte Reaktionsfähigkeit des Patienten. Benommenheit und Ataxie können zu einer Atemwegsverlegung führen.
Überdosierungen können dadurch vermieden werden, dass orale und intravenöse Sedativa nicht nachdosiert werden, bevor die Vordosis nicht die volle Wirkung entfalten konnte. Für orale Sedativa gilt, dass nur eine Dosis von einem Präparat an einem Tag gegeben werden darf. Das Mischen von verschiedenen oralen Präparaten – teils Benzodiazepine, teils Opiate – und das Nachdosieren von oralen Sedativa an einem Tag sind lebensgefährlich. Es gab bereits diverse schwere Komplikationen, insbesondere Atemstörungen bis hin zum Atemstillstand bei Patienten, nachdem Zahnärzte multiple Dosen von unterschiedlichen Sedativa verabreicht hatten. Der Versuch, mit oralen Sedativa zu titrieren, wie bei der Lachgassedierung, ist zum Scheitern verurteilt und lebensgefährlich für den Patienten.

Klinisches Monitoring der Sedierungstiefe

In therapeutischen Dosen und bei therapeutischen Blutplasmaspiegeln erscheint der Patient ruhig und kooperativ (sediert). Bei weiter steigenden Blutplasmaspiegeln, die über dem therapeutischen Bereich liegen, kommt es zunächst zu einem erweckbaren Schlaf (Hypnose). Der Patient ist unfähig, den Mund offen zu halten. Diese Tatsache machen sich manche Zahnärzte zunutze, indem sie bei sedierten Patienten keine Mundsperre benutzen, um ein praktisches Monitoring für die Sedierungstiefe zu haben. Spätestens, wenn der Patient den Mund nicht mehr offenhalten kann, bemerken der Arzt und die Assistenz, dass eine Übersedierung vorliegt. Entsprechende Maßnahmen zur Atemwegssicherung können eingeleitet werden, bevor der Patient ateminsuffizient wird.

Behandlung einer Atemdepression

Von höchster Bedeutung sind das Erkennen und die rasche Behandlung einer Atemdepression durch die Anwendung der lebensrettenden Sofortmaßnahmen. Es gibt einen wirksamen Benzodiazepinantagonisten, Flumazenil, um die ZNS-unterdrückenden Eigenschaften der Benzodiazepine aufzuheben. Die Einleitung von lebensrettenden Sofortmaßnahmen, insbesondere der Beginn der künstlichen Beatmung, darf nicht durch die Anwendung eines Antagonisten verzögert werden. Antagonisten sind nicht geeignet, um eine lebensbedrohliche Ateminsuffizienz sofort zu beheben, da die Wirkung erst nach mehreren Minuten einsetzt.

Diagnostische Anhaltspunkte für die Überdosierung

• kürzlich Gabe des Pharmakons
• veränderte Bewusstseinslage
• schläfrig/bewusstlos
• Atemdepression
• Ataxie
• undeutliche Sprache

Fazit

Führt man zahnärztliche Sedierungen in seiner Praxis durch, ist speziell bei Patienten mit chronischen Schmerzen immer besondere Vorsicht geboten. Eine gute Ausbildung im Bereich dentale Sedierung, welche zwingend auch pharmakologisches Wissen beinhalten muss, ist unerlässlich. Im Zweifel sollten sich Zahnmediziner auf Lachgas beschränken und keine kombinierten Methoden anwenden.

Literatur

[1] Dietl M, Korczak D. Over-, under- and misuse of pain treatment in Germany. GMS Health Technol Assess, 2011. 7:p.Doc03.
[2] Wolf TG et al. Hypnosis and Local Anesthesia for Dental Pain Relief-Alternative or Adjunct Therapy? A Randomized, Clinical-Experimental Crossover Study. Int J Clin Exp Hypn, 2016. 64(4):p.391-403.
[3] Wolf TG et al. Effectiveness of Self-Hypnosis on the Relief of Experimental Dental Pain: A Randomized Trial. Int J Clin Exp Hypn, 2016. 64(2):p.187-99.
[4] Daublander M, Muller R, Lipp MD. The incidence of complications associated with local anesthesia in dentistry. Anesth Prog, 1997. 44(4):p.132-41.
[5] Lipp M et al. Changes in temporomandibular joint functions in various general anesthesia procedures. Anaesthesist, 1988. 37(6):p.366-73.
[6] Hartmann A et al. Profiling intraoral neuropathic disturbances following lingual nerve injury and in burning mouth syndrome. BMC Oral Health, 2017. 17(1):p.68.
[7] Wilder-Smith CH. Pain treatment in multimorbid patients, the older population and other high-risk groups. The clinical challenge of reducing toxicity. Drug Saf, 1998. 18(6):p.457-72.
[8] Pettinato M. Medicinal cannabis: A primer for nurses. Nursing, 2017. 47(8):p.40-46.