Abrechnung

Beanstandungen

Die GOZ-­Sachverhalte mit dem größten ­Streitpotenzial

Die folgende Tabelle stellt die Beanstandungsthemen 2018 und 2019 anteilig gegenüber. Die anonymisierten Zahlen stellte freundlicherweise die Zahnärztliche Abrechnungsgesellschaft AG zur Verfügung.

Beanstandungen Anteil 2018 Anteil 2019
Analogie 22,3% 20,7%
Bemessen/Begründen 14,8% 14,0%
Material- u. Laborkosten 10,1% 10,4%
2197 adhäsive Befestigung 10,0% 10,3%
Wurzelkanalbehandlung 5,1% 4,8%
FAL/FTL Indikation u. Durchführung 4,1% 3,9%
Notwendigkeit 1,8% 3,4%
Schleimhautplastiken 3,2% 3,3%
Röntgeneinwände, z.B. digitales Röntgen 3,6% 3,2%
Aufbauten/Aufbaufüllung 3,4% 3,2%
Verbrauchsmaterial 2,8% 3,0%
Untersuchungen Ä5, Ä6 etc. 2,2% 2,7%
Beratungen nach GOÄ 2,4% 2,4%
Oberfläch-./Infiltr.-Anästhesien 3,4% 1,7%
Formalfehler Rechnungen 1,5% 1,7%
Knochenreg./-management 1,5% 1,6%
Provisorien 2270, 5120, 5140 1,5% 1,5%
Füll., Restauration (ohne 2197) 1,3% 1,3%
5170 indiv. Löffel/Remontage 1,6% 1,1%
Beanstandung inexistent/irreal 0,8% 0,9%
Unterlagenanforderungen etc. 0,9% 0,8%
GOZ-/GOÄ-Zuschlag falsch 0,5% 0,8%
supragingiv. Belagentfern./ PZR 1,2% 0,7%
Vereinbarungen n. § 2 (1,2) 0,7% 0,6%
Einwände Heil- u. Kostenplan 0,4% 0,5%

Was die Tabelle sehr gut offenlegt: Es lohnt sich für den Rechnungsersteller, sein Augenmerk auf die fünf Sachverhalte mit mehr als 4 Prozent Anteil am Gesamtaufkommen zu konzentrieren. Bei diesen besonders strittigen Sachverhalten lohnt es sich, proaktiv tätig zu werden – also bereits vor Aufstellung oder bei der Übergabe von Heil- und Kostenplänen.

Analogberechnung

Die novellierte Analogberechnung bleibt mit über 20 Prozent das Erstattungsärgernis ersten Ranges: Ein Großteil der Analogberechnungen wird beanstandet und nicht erstattet. Bei der Analogberechnung werden jedoch auch von zahnärztlicher Seite viele Fehler gemacht. Über ein Fünftel aller Beanstandungsthemen resultiert aus der angeblich nichtzutreffenden Anwendung des novellierten Paragrafen 6 Absatz 1 GOZ.

Formalfehler Rechnungen

Verwunderlich erscheint die Zunahme monierter Formalfehler: Das Einhalten der Vorgaben im vorgeschriebenen Rechnungsformular wird häufiger als zuvor geprüft, obwohl das genaue Beachten der diesbezüglichen Vorschriften in Paragraf 10 GOZ in den Praxen erkennbar zugenommen hat.

Röntgeneinwände

Die Einwände gegen Berechnung von Röntgenaufnahmen haben abgenommen; maßgeblich sind dafür etwas weniger Einwände gegen DVT-Indikationsstellung und gegen höhere Steigerungssätze bei den Zahn-/Kieferaufnahmen (Ä5000 bis Ä5004). Hier lehnen besonders Beihilfe und Post Begründungen mit Hinweis auf unzulässige Anführung des digitalen Röntgens ab, obwohl in den Begründungen diese Methode gar nicht oder eben nicht als Steigerungsgrund, sondern zur Erklärung der Röntgenleistungsausprägung erwähnt ist.

Es muss zu den hoch umstrittenen GOZ-Einzelziffern 2180, 2197, 2290, 2390 und 5170 erwähnt werden, dass selbst nach sieben Jahren Geltung der novellierten GOZ eigentlich nur bei der Kombination 6100 „KfO-Bracket“ mit „adhäsiver Befestigung“ nach 2197 GOZ relative Rechtsklarheit eingetreten ist. Doch auch hier gibt es gerade wieder zwei ablehnende OVG-Urteile aus Sachsen (1, 2).

Das zahnmedizinisch nicht hinnehmbare permanente Verwehren von Beihilfe bei funktionsanalytischen Leistungen mit der schrecklichen Einengung „nur wenn mehr als die Hälfte aller Zähne zerstört sind“ erfordert konsequente Vorab­aufklärung des Berechtigten, dessen Bestehen auf einem „Vor­anerkennungs­verfahren“ der Erstattung bei der Beihilfe und andererseits die klare Ansage des Behandlers, dass gegebenenfalls die vorgesehene restaurative Behandlung etc. ohne FAL/FTL undurchführbar wird.

Dr. Peter Esser

Dr. Esser

Dr. med. dent. Peter H. G. Esser studierte in Köln Zahnmedizin und ließ sich 1972 in Würselen nieder. Er war acht Jahre Vizepräsident der ZÄK Nordrhein und betreute die Referate GOZ und Gutachten. Esser ist aktuell als Autor, Referent und als GOZ-Berater der ZA – Zahnärztliche Abrechnungsgesellschaft AG tätig. Er ist zudem Mentor des GOZ-Expertengremiums und Chefredakteur des neuen Online-Abrechnungslexikons „Alex“ (www.alex-za.de) der ZA-Gruppe.