Knapp und klar
• Für computergestützte Implantatprothetik ist noch kein klinischer Mehrwert dokumentiert, zeitökonomische Vorteile sind anzunehmen.
• Komplett digital-virtuelle Workflows für implantatgetragene Prothetik sind auch im Jahr 2019 noch die Ausnahme.
• Temporäre Versorgungen können „virtuell“ ohne Abformung oder digitale Positionsbestimmung und Modelle hergestellt werden.
• Zu beachten sind eine sorgfältige Datengewinnung, Kompatibilität der Produkte und gute Kommunikation mit dem Labor.
• Digital geplante und gedruckte Modelle sind ausreichend präzise und bieten ähnlichen Komfort wie analog hergestellte.
• Komplexe Fälle werden typischerweise digital geplant, aber zum Teil noch analog umgesetzt.
• Für Funktionsaufzeichnung und Relationsbestimmung gibt es digitale Optionen, ein durchgehender Workflow hat sich noch nicht durchgesetzt.
Implantatprothetik gilt als ideale Indikation für digitale Techniken. Von der Planung (siehe Teil 1 dieses Beitrags) über die Positionsbestimmung bis zur prothetischen Versorgung lassen sich viele Schritte ohne physische (analoge) Arbeitsunterlagen durchführen. Ganz neue Möglichkeiten eröffnen dabei virtuelle und geprintete Modelle – demnächst auch in natürlichen Farben.
„Im Jahr 2017 ist der digitale Workflow noch eine Illusion“. Mit dem Zitat von Dr. Peter Gehrke (Ludwigshafen) titelte „Die ZahnarztWoche“ ihren Bericht vom BDIZ-EDI-Expertensymposium (Ausgabe 14/2017). Gemeint war eine komplett digitale Prozesskette zur Planung, Insertion und prothetischen Versorgung eines oder mehrerer Implantate. Ziel ist dabei ein maximaler Ersatz analoger Arbeitsschritte, wie computerfreie Planung und Implantation, plastische Abformung, Registrierung mit Bissbehelfen und fließfähigen Materialien, Herstellung von Modellen und manuelle Fertigung der Prothetik.
Für computergestützte Versorgungen sind im Vergleich zu analogen keine klinischen Vorteile dokumentiert [1]. Jedoch lässt sich der Zeitaufwand mit digitalen Mitteln reduzieren, wobei die Ersparnis nach aktueller Datenlage primär auf Arbeitsschritten im Labor basiert [2]. Für Praxis und Patienten ist vor allem die mögliche geringere Sitzungsanzahl von Interesse. Diese kann – im einfachen Analogschluss – ebenfalls ökonomisch bedeutsam sein. In Verbindung mit computergestützter Planung kommt die Möglichkeit hinzu, Patienten mit weniger Chirurgie und damit schonender zu behandeln [3].
Prothetik ohne Abformung
Für eine digitale Planung des Zahnersatzes wird neben der DVT-Aufnahme ein intraoraler oder laborbasierter Oberflächenscan benötigt [4]. Intraorale Scanner erreichen dabei für Einzelimplantate und bis zu dreigliedrige Brücken klinisch eine sehr gute Genauigkeit [5]. Auch für mehrgliedrige und Ganzkieferversorgungen wird sie – überwiegend auf Basis von In-vitro-Daten – als mindestens ausreichend beurteilt [6, 7].
Bei der softwaregestützten Planung wird in idealtypischer Weise das für den analogen Workflow etablierte Prinzip der Rückwärtsplanung genutzt [8]. Dies führt dazu, dass sich die dreidimensionalen Implantatpositionen – wie auch die mit diesen abgestimmten Restaurationen – allein aufgrund digitaler Daten im Vorfeld festlegen lassen (Abb. 1 und 2) [9]. Alternativ sind Gingivaformer und seit Kurzem „Socket-Seal-Abutments“ möglich, mit denen die Alveole unmittelbar nach Extraktion und Sofortimplantation verschlossen wird [10].
Erfolgsvoraussetzung ist jeweils eine sorgfältige Arbeitsweise sowohl bei der Datenerhebung als auch bei der Planung [4, 11]. Weiterhin sollten Produkte und Prozessketten gut aufeinander abgestimmt und am besten anbieterseitig validiert sein, Praxis und Labor müssen effektiv kommunizieren.
Sofortversorgung ganz virtuell
Wie geht es weiter, wenn die Planung abgeschlossen ist? Nach dem Einbringen in den Knochen wird die Implantatposition analog mit plastischer Abformung oder digital mit einem Intraoralscanner bestimmt. Das gilt auch, wenn das Implantat aufgrund virtueller Arbeitsunterlagen sofort temporär versorgt wird (Abb. 3). Nur bei definitiver Sofortversorgung mit Einzelkronen, in aller Regel im Seitenzahnbereich, kann in einfacheren Fällen ohne Augmentationsbedarf vollständig auf diesen Schritt verzichtet werden.
Für diesen maximal virtuellen Weg erfolgt die okklusale und approximale Zuordnung des Implantats mit einem Bukkalscan. Zu beachten ist auch die korrekte Endposition des Implantats, was bei verschiedenen Systemen durch Markierungen in der Bohrschablone ermöglicht wird (Abb. 4 und 5). Nur so lassen sich das Abutment mit separater Krone oder die im Labor vorgefertigte Abutmentkrone an korrekter vertikaler und rotatorischer Position einbringen.
Modelle wie gedruckt
Eine faszinierende Entwicklung gibt es bei den Implantatmodellen. Während für virtuelle Workflows auch auf physische Modelle verzichtet wird, basieren hybride Arbeitsabläufe meist auf gedruckten Modellen. Diese enthalten für die Modellimplantate vorgesehene definierte Aussparungen, deren dreidimensionale Ausrichtung aufgrund der Planungsdaten in der Software festgelegt wird (Abb. 6) [12, 13]. Gingiva-Anteile können ebenfalls geplant und mithilfe der „Modell-Builder“-Software integriert werden.
Noch in der Entwicklung befinden sich Modelle, die die Farbe natürlicher Hart- und Weichgewebe imitieren. Sie sollen die farbliche Anpassung von Restaurationen zum Beispiel bei verfärbten Zähne erleichtern [12]. Material- und systembedingte Unterschiede gibt es offenbar bei der Qualität gedruckter Modelle, die jedoch grundsätzlich ausreichend präzise und damit für die Implantologie geeignet sind [14]. Das gilt auch für die Nutzung von mit intraoralen Scannern gewonnenen Daten im Vergleich zu indirekter Digitalisierung von Modellen auf der Basis einer plastischen Abformung [15].
Restauration und Funktion
Die digitale, also CAD/CAM-gestützte Herstellung implantatgetragener Restaurationen ist seit Jahren Routine. Bis heute bevorzugen jedoch viele Teams manuell verblendete oder gepresste Kronen und Brücken. Diese erfüllen im Gegensatz zu monolithischen auch höhere ästhetische Ansprüche, erfordern aber weiterhin physische Modelle und analoge Arbeitsschritte im Labor. Komplexere Fälle werden meist digital geplant, aber in allen Indikationen auch noch „Rückschritte“ ins Analoge gemacht (Abb. 7 und 8).
Entsprechend erfolgen fast alle implantatprothetischen Versorgungen mit sehr unterschiedlich gewichteten hybriden Workflows. Das gilt ebenso für Relationsbestimmungen und funktionelle Aufzeichnungen, die in aller Regel noch analoge Schritte umfassen oder komplett auf digitale Methoden verzichten. Einen Fortschritt könnten hier opto-elektronische oder magnetbasierte Aufzeichnungssysteme und digitale Artikulatoren bringen, die im Vergleich zu analogen Artikulatoren individuelle Abweichungen in den Funktionsparametern erlauben. Hier ist viel in Bewegung und eine Standardisierung noch lange nicht in Sicht.
Fazit und Ausblick
Immer mehr implantologische Teams schwärmen für computergestützte Workflows. Leser mögen einwenden, dass die entsprechenden Fachartikel meist im Auftrag industrieller Anbieter oder zahntechnischer Dienstleister publiziert werden. Wer wie der Autor dieses Artikels regelmäßig mit Anwendern aus Praxis und Labor zu tun hat, erkennt aber unabhängig von dieser Tatsache häufig eine große Begeisterung für die klinischen Möglichkeiten digitaler Methoden. Zahnärzte wie Zahntechniker trotzen dabei den zweifellos vorhandenen Schwierigkeiten, die einerseits auf hohen Investitionskosten und fehlender Produktkompatibilität, andererseits auf notwendigem Umdenken in der täglichen Arbeit beruhen. Nach den Zahntechnikern dürften aber auch Zahnärzte nicht vor der digitalen Zukunft zu retten sein.
Hinweis: Dieser Beitrag kann nicht die klinische Einschätzung des Lesers oder der Leserin ersetzen. Er soll lediglich – auf der Basis aktueller Literatur und/oder von Expertenempfehlungen – die eigenverantwortliche Entscheidungsfindung unterstützen.
Literatur:
1. Wismeijer, D., et al.; Clin Oral Implants Res 2018. 29 Suppl 16 436-442.
2. Joda, T., et al.; Clin Oral Implants Res 2016. 27 (11): 1401-1406.
3. Fortes, J. H., et al.; Clinical Oral Investigations 2019. 23 (2): 929-936.
4. Flugge, T., et al.; Clin Oral Implants Res 2018. 29 Suppl 16 374-392.
5. Zeltner, M., et al.; J Prosthet Dent 2017. 117 (3): 354-362.
6. Guth, J. F., et al.; Clin Oral Investig 2017. 21 (5): 1445-1455.
7. Rutkunas, V., et al.; Eur J Oral Implantol 2017. 10 Suppl 1 101-120.
8. Starr, N. L.; Dent Implantol Update 1994. 5 (4): 29-32.
9. Happe, A., et al.; Int J Comput Dent 2018. 21 (2): 147-162.
10. Finelle, G., et al.; Int J Comput Dent 2019. 22 (2): 187-204.
11. Joda, T., et al.; BMC Oral Health 2017. 17 (1): 124.
12. Schweiger, J., et al.; Quintessenz Zahntech 2019. 45 (1): 40-61.
13. Oppacher, R.; Quintessenz Zahntech 2019. 45 (1): 70-77.
14. Jin, S., et al.; Int J Comput Dent 2018. 21 (2): 107-113.
15. Guth, J. F., et al.; Clin Oral Investig 2013. 17 (4): 1201-1208.
