Im siebten Teil der Reihe Stichpunkt Anästhesie schreibt Lothar Taubenheim über Schmerzausschaltung vor indizierten Vitalexstirpationen:
Die Behandlung von Zähnen mit entzündeter Pulpa oder entzündetem apikalem Parodont wird häufig durch eine unzureichende Wirkung der Lokalanästhesie behindert. Der Grund für den geringen Anästhesieerfolg der üblicherweise praktizierten Methoden der Lokalanästhesie besonders bei angezeigten Caries profunda-Behandlungen und Vitalexstirpationen lässt sich auf die Entzündung und den daraus resultierenden sauren pH-Wert des Gewebes zurückführen [1-2].
Der pH-Wert des Gewebes beeinflusst die Diffusion des injizierten Anästhetikums in die Nervenfasern. Lokalanästhetika sind in der Regel auf einen niedrigen pH-Wert eingestellt; eine Diffusion (des Anästhetikums) in die Nervenfasern kann nur durch die undissoziierte (nicht in Ionen gespaltene) Base erfolgen. Der normalerweise leicht basische pH-Wert des Gewebes fällt durch Entzündung ab. Im entzündeten Gewebe liegt ein pH-Wert unterhalb des Neutralwertes vor (pH ≤ 6,0), wodurch das Gleichgewicht zwischen der protonierten und nicht-protonierten Form des Lokalanästhetikums nach der Seite des protonierten Anteils verschoben wird.
Aufgrund des damit verbundenen geringeren Basenanteils wird die Diffusionsfähigkeit verringert und damit die Wirkung des Lokalanästhetikums abgeschwächt [3]. Die Wirkung des Anästhetikums am Wirkort wird dadurch erschwert oder unmöglich. Im Rahmen einer prospektiven Observationsstudie sollte durch einen Methodenvergleich festgestellt werden, ob die intraligamentäre Anästhesie (ILA) Vorteile für Patienten bei angezeigten endodontischen Maßnahmen gegenüber den konventionellen Anästhesiemethoden bietet [4].
Vitalexstirpationen
Zur Erhaltung von Zähnen mit irreversibler Pulpitis ist die Entfernung der Pulpa durch Vitalexstirpation nach einer Schmerzausschaltung durch Lokalanästhesie indiziert. Durch das Absinken des pH-Wertes im entzündeten Gewebe ist eine Diffusion des Lokalanästhetikums durch die Zellmembran zum Wirkort eingeschränkt; häufig wird daher bei der Infiltrations- und mehr noch bei der Leitungsanästhesie keine ausreichender Anästhesieeffekt erreicht. Im Rahmen eines Methodenvergleichs sollte geklärt werden, ob es Unterschiede zwischen den konventionellen Methoden der Lokalanästhesie im Vergleich zur intraligamentären Anästhesie (ILA) bei der Vitalexstirpation gibt [2]. Pro Lokalanästhesie-Methode wurden 85 Fälle dokumentiert.
Da die intraligamentäre Anästhesie nahezu keine Injektionslatenzzeit aufweist, kann direkt nach erfolgter Injektion behandelt werden [5-7]. Auch nach Beobachtungen von Weber trifft dies zu, jedoch muss gegebenenfalls bei stark entzündetem Gewebe mit einer längeren Latenzzeit gerechnet werden, die auf zirka 60 bis 90 Sekunden steigen kann [2].
Der initiale Anästhesieerfolg war bei der intraligamentären Anästhesie signifikant höher als bei der Infiltrations- und der Leitungsanästhesie (81,2 vs. 49,4 und 38,8 Prozent). Bereits dieses Ergebnis sollte Anlass geben, die Anwendung der konventionellen Lokalanästhesiemethoden – zumindest bei dieser Indikation – zu überdenken.
Durch intraligamentale Nachinjektionen konnte der primäre Anästhesieerfolg der Leitungsanästhesie auf 80 Prozent, auf 78,8 Prozent bei der Infiltrationsanästhesie und bei der intraligamentären Anästhesie auf 92,2 Prozent gesteigert werden. Zur erforderlichen Desensibilisierung wurden wenige weitere Komplettierungen durch zusätzliche Leitungs-, Infiltrations- oder intrapulpäre Anästhesien erforderlich (Tabelle 1). Alle geplanten Behandlungen konnten erfolgreich abgeschlossen werden.
Die Ergebnisse dieser prospektiven klinischen Vergleichsstudie zeigen, dass die intraligamentäre Anästhesie bei der indizierten Vitalexstirpationen den beiden konventionellen Methoden der Lokalanästhesie signifikant überlegen ist, wenn ihre Durchführung beherrscht wird. Sie bietet in hohem Maße Sicherheit der Schmerzausschaltung vor einer angezeigten Vitalexstirpation.
Durch eine intraligamentäre Anästhesie kann die Leitungsanästhesie weitgehend vermieden werden, was primär Vorteile für den behandelnden Zahnarzt/die behandelnde Zahnärztin hat, vom Patienten zudem in aller Regel als sehr positiv empfunden wird.
Behandlungen unter Kofferdam
Bei den konventionellen Methoden der Lokalanästhesie muss bei einer Behandlung unter Kofferdam im Falle einer erforderlichen Nachinjektion dieser abgenommen werden, um die Einstichstelle darzustellen. Zudem ist zur Vermeidung von Infektionen ein provisorischer Verschluss der Kavität notwendig. Bei der intraligamentären Anästhesie kann auf beide Maßnahmen verzichtet werden.
Für eine intraligamentale Nachinjektion kann die Kanüle zwischen dem Rand der Perforation des Kofferdams, zum Beispiel abgehoben mit einem Füllspatel, und der approximalen Zahnfläche eingeführt werden. Die Nachinjektion erfolgt in den Desmodontalspalt (Abb. 1). Nach Komplettierung der Anästhesie kann die endodontische Behandlung in der Regel sofort fortgesetzt werden.
Fragestellung und Schlussfolgerung
Die Frage, ob bei der Indikation „Vitalexstirpation“ die intraligamentäre Anästhesie eine Alternative der Infiltrations-, vor allem aber der Leitungsanästhesie ist, beantwortet sich mit Blick auf die Ergebnisse der Weber-Studie (Tabelle 1). Ein wesentlicher Grund für die sehr positiven Ergebnisse ist sicherlich, dass für die intraligamentalen Injektionen sehr sensible Injektionssysteme, die Dosierrad-Spritze Softject, zur Anwendung kamen (Abb. 2), mit denen der Behandler in der Lage war, die individuellen anatomischen Gegebenheiten des Patienten in seinem Daumen zu spüren und den eigenen Injektionsdruck entsprechend anzupassen.
Als Anästhetikum wurden bewährte Anästhetika mit Adrenalin appliziert. Von entscheidender Bedeutung allerdings war, dass die Methode der intraligamentären Anästhesie vom Behandler sicher beherrscht wurde.
Lothar Taubenheim, Erkrath
Literatur
[1] Glockmann E, Taubenheim L: Die intraligamentäre Anästhesie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart - New York, 2002
[2] Weber M: Reduzierung der unerwünschten Nebeneffekte bei der zahnärztlichen Lokalanästhesie unter besonderer Berucksichtigung der Erfordernisse für endodontische Maßnahmen. Diss, Jena, 2005.
[3] Reichart PA: Lokalanästhesie. In: Horch HH Hrsg. Zahnärztliche Chirurgie. München-Wien-Baltimore: Urban & Schwarzenberg, 2-22, 1995
[4] Weber, M., Taubenheim, L., Glockmann, E.: Schmerzausschaltung vor indizierten endodontischen Behandlungen. ZWR deutsch Zahnärztebl 115 (10), 421-433 (2006).
[5] Giovannitti, J. A., Nique, T. A.: Status report: the periodontal ligament injection. J Am Dent Assoc 106, 222-224 (1983).
[6] Litta, F. D., Nizzia P.: Le indicazioni all’anestesia intraligamentosa. Il Dentista Moderno 8, 1167-1172 (1984).
[7] Zugal, W.: Die intraligamentäre Anästhesie in der zahnärztlichen Praxis. Zahnärztl Mitt (91) 6, 46-52 (2001).
