Zahnschienen aus dem Netz: „Ein gefährlicher Hype“

Wie seriös sind Aligner-Anbieter, mit denen der Patient nur virtuell Kontakt hat? Und was ist dran an der Kritik über den Nutzen von kieferorthopädischen Behandlungen? RA Stephan Gierthmühlen, Geschäftsführer des BDK (Berufsverband der Deutschen Kieferorthopäden e. V.) , spricht im Interview mit dzw-Redakteurin Evelyn Stolberg über aktuelle Entwicklungen.

Herr Gierthmühlen, erst kürzlich wurde in diversen Medien der Nutzen von kieferorthopädischen Behandlungen bei Kindern und Jugendlichen infrage gestellt. Wie denken Sie darüber?
Stephan Gierthmühlen: Den Nutzen kieferorthopädischer Behandlungen erleben unsere Mitglieder und ihre Patienten in den Praxen jeden Tag. Natürlich stellen Zahn- und Kieferfehlstellungen keine lebensbedrohlichen Erkrankungen dar. Wir müssen aber nicht ernsthaft darüber diskutieren, dass Zahnfehlstellungen, insbesondere wenn sie eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung auslösen, die Funktion des stomatognathen Systems beeinträchtigen. Mit der KfO-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses wird ja bereits die Leistungspflicht der GKV auf schwerwiegendere Fehlstellungen begrenzt. Eine ganz andere Frage ist, ob hierfür eine ausreichende Evidenz vorliegt. Auch nach dem – leider schon in der Ausgangsfrage zweifelhaften und dann vielfach vollkommen missinterpretierten – Gutachten des IGeS-Instituts ist bewiesen, dass die Kieferorthopädie Fehlstellungen und damit Funktionsbeeinträchtigungen beseitigen kann. Auch gibt es aktuelle Studien (Auswertung der SHIP-Studie), die einen Zusammenhang zwischen Fehlstellungen und der parodontalen Gesundheit zeigen. Wir werden aber auch langfristig nicht durch doppeltverblindete, placebokontrollierte Studien zeigen können, dass „die Kieferorthopädie“ in ihrer Gesamtheit eine präventive Wirkung hat. Hier stoßen wir schon ethisch an Grenzen, da es nicht vertretbar ist, eine große Klientel minderjähriger Patienten unversorgt zu lassen, um die Hypothese einer eingeschränkten Mundgesundheit zu bestätigen. Richtig ist es aber, dass im Rahmen des Möglichen auch die Grundlagen der Kieferorthopädie weiter wissenschaftlich untersucht werden und diese Erkenntnisse zu einem strukturierten fachlichen Konsens führen. Die mögliche Aufnahme kieferorthopädischer Fragestellungen in die Deutsche Mundgesundheitsstudie würde hier bereits einiges bewegen. Auch dass derzeit zahlreiche Leitlinien durch die DGKFO begleitet und angeschoben werden, begrüße ich deshalb sehr. Trotz aller Diskussion um ästhetische Kieferorthopädie – Kieferorthopädie ist viel mehr als Lächeln. Auch wenn Patienten, gerade im Erwachsenenalter, häufig aus ästhetischen Gründen eine „Zahnkorrektur“ nachfragen und das Lächeln auch ein guter Compliancemotivator ist, bleibt die Kieferorthopädie eine an der Funktion ausgerichtete zahnärztliche Behandlung.

Der Bundesrechnungshof hat kritisiert, dass sich die Honorare je nach Behandlungsfall in den letzten Jahren verdoppelt hätten. Woran könnte das liegen?
Gierthmühlen: Diese Aussage des Bundesrechnungshofs ist auf der Grundlage der uns vorliegenden Zahlen und auch im Hinblick auf die doch hoch regulierte Leistungserbringung nicht nachvollziehbar. Der BRH geht davon aus, dass sich die Zahl der Behandlungsfälle bei leicht gestiegenen Gesamtausgaben (ca. 12 Prozent über 13 Jahre) nahezu halbiert hätte. Allerdings passte diese Aussage weder zu der Wahrnehmung in der Praxis, noch zu anderen Indikatoren, wie zum Beispiel der Anzahl der abgerechneten Behandlungspläne (Bema-Nr. 5), die sich im Zehn-Jahres-Vergleich um etwa 15 Prozent erhöht hatte. Auf Nachfrage der KZV Berlin stellte sich sodann heraus, dass offenbar keine einheitliche Falldefinition vorlag und daher letztlich Äpfel durch Birnen geteilt wurden. Ein statistischer Obstsalat. Tatsächlich hat es natürlich Ausgabensteigerungen der GKV und damit gestiegene Honorare gegeben – allerdings bei allen Vertragszahnärzten, nicht nur bei den Kieferorthopäden. Im gleichen Zeitraum, in dem die Gesamtausgaben der GKV für die Kieferorthopädie um ca. 12 Prozent gestiegen sind, lag die Punktwertentwicklung je nach Region und Kassenart zwischen 13,26 Prozent (VdEK alte BL) und 29,29 Prozent (PK neue BL). Die Kosten je abgerechneter Nr. 5 Bema sind nach den uns vorliegenden Zahlen sogar gesunken.

Auch die Zuzahlungen in der Kieferorthopädie standen in der Kritik. Zu Recht?
Gierthmühlen: Nein. In der Kieferorthopädie gilt es, wie in jedem anderen Fach der Zahnmedizin den Spagat zwischen einer solidarisch finanzierten Regelversorgung und dem fachlich Möglichen zu schaffen. Jeder Patient hat bei Vorliegen der Voraussetzungen einen Anspruch auf eine standardgerechte Behandlung. Der Bema-Z bietet nach wie vor einen Leistungskatalog, mit dem wir dies gewährleisten und gute Behandlungsergebnisse erreichen können. Wenn aber ein Patient zum Beispiel eine weniger auffällige Apparatur wünscht, ist das doch völlig in Ordnung. Keramikbrackets oder eine linguale Behandlungsapparatur dann aber auf alle Versicherten umzulegen, wäre hingegen nicht nachvollziehbar. Man darf dabei auch nicht vergessen, dass jede neue Leistung auch zu entsprechend höheren Ausgaben führt. Die mit dem TSVG erfolgte Klarstellung, dass die Patienten auch in der Kieferorthopädie die Möglichkeit haben, sich auf eigene Kosten für alle Möglichkeiten der modernen Kieferorthopädie zu entscheiden, ist deshalb richtig. Vollkommen berechtigt ist dabei die Forderung, dass der Patient über die zur Verfügung stehenden Möglichkeiten informiert und in seiner Wahl frei ist. Hier hätte ich mir aber vom Gesetzgeber eine weniger bürokratische Regelung gewünscht, insbesondere wenn man bedenkt, dass es sich um Einzelfälle (jüngste bekannte Zahl, aus dem Jahr 2014: 44 Beschwerden bei den KZVen bundesweit) handelte und wir gemeinsam mit der KZBV durch die im Jahr 2016 geschlossene Vereinbarung bereits viel für die Transparenz getan haben.

Was raten Sie Kieferorthopäden, die in der Praxis mit Patienten konfrontiert werden, die aus Zeitgründen bei Alignern auf eine „günstige Alternative aus dem Internet“ setzen wollen?
Gierthmühlen: Reden Sie mit den Patienten! Für den Patienten ist es schwer nachzuvollziehen, warum eine umfassende Diagnostik und eine regelmäßige Behandlungskontrolle notwendig ist. Welcher Patient zieht schon in Betracht, dass er vielleicht einen bislang unentdeckten überzähligen Zahnkeim hat, welcher Patient schätzt das Risiko von Wurzelresorptionen oder einer noch nicht erkannten Parodontitis richtig ein? Wie immer in der Medizin ist es die Aufgabe des (Zahn)arztes, dem Patienten die physiologischen Zusammenhänge, die Möglichkeiten, Grenzen und Risiken der Behandlung zu erläutern und trotzdem oder gerade dadurch das Vertrauen des Patienten zu gewinnen. Letzteres gelingt aber eben nur durch die fachliche Expertise. Über diese verfügen aber weder Dr. Google noch andere „Internetärzte“, sondern eben nur der Kieferorthopäde.

Was hält der BDK grundsätzlich von „Zahnschienen aus dem Netz“?
Gierthmühlen: Ein gefährlicher Hype! Unsere Kritik richtet sich aber nicht gegen die Zahnschienen selbst. Aligner sind kieferorthopädische Behandlungsmittel, die sicher nicht alles können, aber bei vielen Fehlstellungen eingesetzt werden können. Da sie herausnehmbar und transparent sind, bieten sie gerade für erwachsene Patienten viele Vorteile. Diese „Werkzeuge“ sind aber nur so gut, wie derjenige, der die Behandlung durchführt. Billiger, weniger zeitaufwendig, digitaler – ob die Internetanbieter all dies sind, mag dahinstehen. Aber fachlich versiert? Der Patient hat bei den meisten Anbietern keine Ahnung, wer ihn eigentlich behandelt. Der Zahnarzt, in dessen Praxis gescannt wird, muss noch nicht einmal der Zahnarzt sein, der die Behandlung durchführt oder verantwortet, manchmal ist er nur Vermieter. Ob in den Studios, Scan-Shops oder eben auch Partnerpraxen wirklich nur Zahnärzte zahnärztliche Leistungen erbringen, halte ich für zweifelhaft. Die Verantwortlichkeit wird hinter Marken, Posts und verschachtelten Kooperationsstrukturen versteckt. Transparent, so scheint es, sind nur die Aligner. Mit einem erheblichen Werbeaufwand wird suggeriert, eine Behandlung mit Alignern sei ohne Probleme und Risiken möglich und helfe jedem zu einem schönen Lächeln, mehr Selbstbewusstsein und einem schöneren Leben. Mich erinnern die Aussagen mitunter an die Werbung für Sonnenstudios, mit dem Unterschied, dass es hier sehr viel offensichtlicher ist, dass die Angebote gefährlich sind. Wird im diagnostischen Blindflug behandelt, kann das schöne Lächeln auch zur Aufgabe des Prothetikers werden. Wir erleben immer wieder Patienten, die sich mit vorhersehbaren Rezidiven oder schweren parodontalen Begleiterkrankungen nun endlich beim Kieferorthopäden vorstellen.

Wie ist es um die KfO-Weiterbildung in Deutschland bestellt: Läuft alles rund, oder gibt es Forderungen, etwas zu ändern?
Gierthmühlen: Wo läuft schon alles rund? Im Großen und Ganzen bin ich aber davon überzeugt, dass wir mit der Weiterbildung zum Fachzahnarzt ein hohes Qualitätsniveau gewährleisten. Wir müssen uns dabei aber auch hohen Anforderungen stellen und diese beibehalten. Mit einiger Sorge betrachte ich die Entwicklung, die Verknüpfung von theoretischer Wissensvermittlung und praktischer Tätigkeit aufzulösen. Strukturierte, die Weiterbildung flankierende Curricula sind sicher hilfreich, um den Prozess der Wissensvermittlung zu unterstützen und zu optimieren. Theorie kann aber die Erfahrung, die eine praktische Tätigkeit mit sich bringt, nie ersetzen. Wenn ich über die Abschaffung des Klinikjahrs diskutiere, stelle ich mir immer wieder die Frage, wie ein Kieferorthopäde zum Beispiel über kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgische Therapieoptionen aufklärt, wenn er in der Weiterbildung „nie Blut gesehen“ hat, also nie selbst mit im OP war. Viele Dinge lassen sich heutzutage in der Praxis machen, aber eben nicht alles. Am Beispiel des Klinikjahrs sehen wir aber auch, dass die Zahnärztekammern durchaus unterschiedliche Wege gehen. Unabhängig von der Bewertung der einzelnen Wege gilt es aber zu vermeiden, solche Unterschiede aufzubauen, dass die Mobilität der Weiterbildungsassistenten innerhalb Deutschlands eingeschränkt wird. Es darf nicht so weit kommen, dass Weiterbildungsabschnitte, die in Australien abgeleistet werden, anerkannt werden, Weiterbildungsabschnitte aus einem anderen Bundesland nicht. Das ist natürlich etwas überspitzt, diese Entwicklung müssen wir aber im Auge behalten.

Zur Person:
Stephan Gierthmühlen, 1978 in Hamburg geboren, absolvierte von 1998 bis 2003 nach dem Zivildienst ein Studium der Rechtswissenschaften an der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel. Seit 2009 ist er Fachanwalt für Medizinrecht, seit 2019 Geschäftsführer des Berufsverbands der Deutschen Kieferorthopäden e. V. (BDK).