Endo braucht Mikroskop und Medikamente

34. Berliner Zahnärztetag Plenum — Großes Publikum, ganz Ohr: Rund 1.300 Teilnehmer profitierten in Berlin von exzellenten Vorträgen. Über die Kongress-App beteiligten sie sich auch den Diskussionen.

In der Endo geht viel – aber häufig nur mit Mikroskop und Medikamenten (Teil 2)

In Teil 1 über Vorträge auf dem 34. Berliner Zahnärztetag ging es um die Erfolgsquote endodontischer Primärbehandlungen und den Kampf gegen pathogene Mikroorganismen. In Teil 2 geht es nun um Aufbereitung, Füllung, Revision, Schmerz- und Notfall-Management, Trauma und Allgemeinmedizin in der Endodontie.

Welche Feilen eignen sich am besten für die Aufbereitung und wieviele sind notwendig? Dr. David Donnermeyer (Münster) kam in Berlin zu dem Ergebnis, dass Technik und Können wichtiger sind als das verwendete System oder die Zahl der Feilen. Das beziehe sich zum Beispiel auf Frakturrisiko, Verlagerung des Kanalverlaufs bei primärer Aufbereitung oder Revisionen mit Entfernung des Füllmaterials [1-4]. Donnermeyer empfiehlt, für einfache Zähne preisgünstige Feilen zu verwenden, für schwierige die wärmebehandelten und meist teureren „bunten“ Produkte. Zusätzliche Kanäle zu finden und abzufüllen – zum Beispiel den fast immer vorhandenen zweiten mesiobukkalen bei Oberkiefermolaren – lohne sich im BEMA (plus 41 Euro), aber vor allem in der GOZ (plus 285 Euro bei Steigerungsfaktor 3,5 – statt Faktor 2,3/3 Kanäle).

Einig waren sich alle Berliner Referenten, dass maschinelle Feilen effizienter sind als Handfeilen. Donnermeyer: „Maschinell ist schneller und macht mehr Spaß.“ Echte Einfeilen-Systeme scheint es indes nicht zu geben. Der Kanaldurchmesser ist häufig größer als ISO 25 und für eine ausreichende Spülwirkung und Desinfektion ist laut Donnermeyer „mindestens“ ISO 30 empfehlenswert, laut Prof. Dr. Michael Hülsmann sogar ISO 40. Zudem müssen häufig Gleitpfade präpariert werden. Reziprok arbeitende Feilen erzeugen offenbar weniger Mikrorisse als rotierende und maschinelle mehr als Handinstrumente, wobei die klinische Bedeutung noch unklar ist [5]. Nach einer aktuellen Literatursichtung treten nach maschineller Aufbereitung weniger Schmerzen auf als nach manueller [6].

Donnermeyer und Bitter — Aufbereiten und abfüllen: Dr. David Donnermeyer und PD Dr. Kerstin Bitter brachten ihr Publikum auf den neuesten Stand.

Einstift-Wurzelfüllung eher die Ausnahme

Bei der Wurzelfüllung ist kalt verwendete Guttapercha mit einem Sealer noch immer Standard, neu sind spritzgegossene Stifte. Wie PD Dr. Kerstin Bitter (Berlin) ausführte, sind diese allerdings nicht, wie von den Anbietern versprochen, vollkommen kongruent zu den Feilen derselben ISO-Größe [7]. Mit Einstift-Füllungen werden offenbar größere Sealermengen benötigt und es enstehen tendenziell mehr Hohlräume als bei lateraler Kondensation mehrerer Stifte. Inhomogenitäten treten sowohl bei Einstift-Technik, als auch bei warmer Kompaktion auf, besonders im koronalen und mittleren Kanalabschnitt [8]. Studenten an der Berliner Charité setzen daher im apikalen Bereich einen kongruenten Stift, koronal wird weiterhin lateral kondensiert.

Bei den Sealern steigt laut Bitter der Marktanteil Kalziumsilikat-basierter Pasten [9], neu ist ein Produkt für die warme Fülltechnik (FKG Dentaire). Kalziumsilikat-Materialien werden bessere biologische und mechanische Eigenschaften zugeschrieben, sie sind röntgenopaker als Epoxidharz-Sealer (AH 26), expandieren beim Abbinden leicht, sind zumindest in den ersten Monaten alkalisch aktiv, zeigen aber eine höhere Löslichkeit [10, 11]. Aussagekräftige klinische Vergleichsdaten für beide Materialgruppen, zum Beispiel zu den gern untersuchten postoperativen Schmerzen, liegen laut Bitter noch nicht vor.

Revision nur mit Mikroskop

Bei endodontischen Methoden hat sich nach Einschätzung des niedergelassenen Hochschullehrers PD Dr. Thomas Schwarze (Hannover) seit 100 Jahren nichts Grundlegendes geändert. Neu seien nur die zunehmend maschinellen Instrumentierungs- und Desinfektionsmethoden. Bei Revisionsbehandlungen sollte das Wurzelfüllmaterial vollständig entfernt werden, was bei Guttapercha meist sehr gut mit reziproken Instrumenten gelinge. Um das Kanalsystem darzustellen und Stifte oder Fragmente zu entfernen, ist laut Schwarze ein Operationsmikroskop notwendig, eine Lupenbrille reiche in der Regel nicht aus.

Konfektionierte Stifte lassen sich nach Umschleifen meist gut entfernen, bei Fragmenten („kein Behandlungsfehler, kann auch bei Einmal-Instrumenten passieren“) sei dies schwieriger. Benötigt würden meist Ultraschall und superfeine Zangen, mit einer Wurzelschwächung müsse gerechnet werden. Bei Wurzelperforationen sollte an Spezialisten überwiesen werden. Wurzelfüllungen nach Revision führen laut Schwarze häufiger zu apikaler Materialextrusion, was aber in der Regel besser sei als Bakterien im Kanal zu belassen. Eine Revision dauere mindestens zwei Stunden, häufig seien zwei Termine erforderlich.

Bei Schmerzen interdisziplinär denken

Wenn ein Patient unklare Schmerzen hat, sollte laut Dr. Martin Brüsehaber, MSc. (Universität Düsseldorf) neben dentalen auch an andere Ursachen gedacht werden. Dazu gehören Entzündungen von Nebenhöhlen (Oberkieferseitenzähne) und Mittelohr (Unterkiefermolaren), kraniomandibuläre Dysfunktionen (OK- und UK-Molarenbereich), Neuralgien und Migräne (Zahngruppen oder alle Zähne) oder auch systemische Erkrankungen wie Herpes Zoster (Versorgungsgebiet des betroffenen Nervenastes) oder Angina pectoris (N. mandibularis).

Jede Diagnostik sollte mit einer Patientenbefragung beginnen. Röntgenbilder folgen erst nach der klinischen Befundaufnahme. Bei versteckten Frakturen tritt häufig ein lokalisierter Losslass-Schmerz auf. Für eine differenzierte Diagnostik empfiehlt Brüsehaber den Tooth Slooth Crown Seater. Auf Klopftests reagieren nur vitale Zähne und je nach Fall sind nur einzelne Zahnbereiche empfindlich, zum Beispiel Höcker. Kältetests sollten immer bei gesunden Zähnen als Referenz beginnen, bei Entzündung ist die Schmerzwahrnehmung verändert. Liegt eine irreversible Pulpititis vor, ist häufig die gesamte betroffene Gesichtshälfte diffus schmerzhaft. Therapie der Wahl ist hier laut Brüsehaber eine Pulpotomie.

Praxis-Tipp: Leitungsanästhesien sind nur in 19 bis 56 Prozent der Fälle erfolgreich, es können aber – in der Regel – problemlos mehrere Leitungen plus bukkale und linguale Infiltrationen gegeben werden. Eine vorherige Gabe nicht-steroidaler Entzündungshemmer (Ibuprofen oder Paracetamol) scheint die Wirkung der Anästhesie zu verbessern [12, 13].

Antibiotika seien nur bei schlechtem Allgemeinbefinden angezeigt, sonst nach den Empfehlungen der European Society of Endodontology (ESE) kontraindiziert [14, 15]. Auch bei Abszessen muss meist nur für Abfluss von Pus gesorgt werden. Nach zirka einer halben Stunde („Lassen Sie Ihren Patienten im Wartezimmer die Gala lesen“) wird der Zahn desinfiziert, eine Einlage gemacht und dicht verschlossen.

Mehr zum Thema Schmerz-Management präsentierte Prof. Dr. David Sonntag, unter anderem Leiter des Masterstudiengangs Endodontologie in Düsseldorf. Für Lokalanästhesien ist Articain wirksamer als Lidocain [16]. Eine Injektion von 8 mg Dexamethason nahe am betroffenen Zahn wirkt stärker als Tramadol [17]. Sonntag betont, dass Kortikosteroide nur bei längerfristiger Gabe problematisch seien und empfiehlt 4 mg submukosal zusätzlich zur Lokalanästhesie. Kontraindikationen sind selbstverständlich zu beachten.

Dr. Jan H. Koch

Hinweis: Im Bericht genannte behandlungsbezogene Empfehlungen beruhen auf Informationen aus den Vorträgen und unterliegen möglichen Irrtümern bei der Wiedergabe. Sie können in keinem Fall die klinische Einschätzung der Leser ersetzen und müssen eigenverantwortlich geprüft werden. Details enthält gegebenenfalls die Literatur.