Mehr Planungs- und Rechtssicherheit, größere Vorhersagbarkeit

Analoge, eine nach 3-D geplante oder eine schablonengeführte Implantation? Wie halten Sie es mit der Implantatplanung? Nach den Erfahrungen von Siegfried Dormann nutzt bislang rund jeder Vierte bis jeder Dritte der implantologisch tätigen Zahnärzte digitale Techniken in der Implantologie, wobei die jüngeren Kollegen eine deutlich höhere Technikaffinität zeigten. Wir sprachen mit dem Senior Manager Dentale Implantologie bei Henry Schein Dental über die Beweggründe für den Umstieg von analog auf digital und die Herausforderungen dabei.

Herr Dormann, weniger als die Hälfe der Implantologen ist digital unterwegs. Wieso ist die Mehrheit der Zahnärzte in Deutschland damit so zurückhaltend?

Siegfried Dormann: Nicht jeder hat einen Digitalen Volumentomographen (DVT), welcher aber eine wichtige Voraussetzung für das digitale Arbeiten ist. Viele Zahnärzte, die schon älter sind, fragen sich, warum sie so kurz vor dem Ruhestand noch investieren sollen, es hat ja bisher gut funktioniert. Der Wegfall der Zulassungsbeschränkungen für Zahnarztpraxen im Jahr 2007 hatte zu einem massiven Preisverfall geführt. Erst seit Kurzem setzt sich die Erkenntnis durch, dass Investitionen in den letzten fünf bis zehn Jahren vor Praxisabgabe den Verkaufswert der Praxis erheblich steigern können und somit lohnenswert sind, sofern weitere Punkte – wie zum Beispiel ein ausgewogenes Patientenklientel – stimmen.

Es hat also ein Umdenken stattgefunden, dass „digital“ auch beim Praxisverkauf vorteilhaft sein kann. Denn je jünger die Patienten sind, desto technikaffiner sind sie und desto mehr bevorzugen sie einen Zahnarzt mit einer modernen, digitalen Ausstattung.

Sie beschreiben das DVT als eine Grundvoraussetzung. Ist es denn nicht möglich, auch mit einem Überweiser zu arbeiten, um die hohen Investitionskosten zu senken?

Dormann: Die Preise für ein DVT haben sich relativiert von anfangs rund 200.000 auf heute etwa 50.000 Euro. Der Preis ist abhängig von der Volumengröße: Je kleiner das Volumen, desto günstiger ist das DVT. Geräte mit einem Volumen von 8 mal 8 cm beispielsweise, was durchaus ausreichend sein kann für die Implantologie, sind auch von namhaften Anbietern schon zu dem genannten Preis erhältlich. Bei kleineren Volumen erspart man sich eine Menge Zeit und Mühe, denn die Abklärung möglicher Nebenbefunde, die bei großen Volumen diagnostiziert werden können, entfällt. Natürlich kann man für DVT-Aufnahmen auch mit einem Überweiser zusammenarbeiten, aber das ist in der Praxis eher selten der Fall.

Welche weiteren technischen Voraussetzungen müssen für den Umstieg auf das digitale Arbeiten erfüllt sein?

Dormann: Für das digitale Arbeiten ist ein Planungsprogramm zwingend erforderlich, womit man durchdiagnostizieren, planen und seine Planung zur Schablonenherstellung weiterleiten kann. Viele Schablonen werden von Dienstleistern erstellt, aber auch immer mehr Labore springen auf den Zug auf, denn auch hier findet sich eine immer bessere technische Ausstattung mit 3-D-Drucker, CAD-Fräse und anderem mehr. Weiterhin ist ein Guided-Surgery-OP-Tray erforderlich, das heute fast jeder Hersteller von Implantaten im Programm hat. Es unterscheidet sich vom analogen Tray durch Reduzier- beziehungsweise Bohrlöffel und entsprechend langen Bohrern, denn digital wird ab 5 mm über Schleimhautniveau geplant.

Wie können auch erfahrene Implantologen vom Umstieg auf digital profitieren?

Dormann: Im Wesentlichen sind es drei Punkte: Zunächst erhöht die digitale Planung die Sicherheit des Eingriffs. Denn eine sorgfältige Planung in 3-D bewahrt den Behandler vor unliebsamen Überraschungen. Das Zielgebiet kann eröffnet werden, ohne dass man feststellen muss, dass der Knochen zu schmal ist oder eine Zyste vorliegt.

Im Gegensatz zum OPG-Bild kann man mit dem DVT im Vorfeld beurteilen, ob die Knochenstruktur das Setzen eines Implantats erlaubt. Und dann habe ich im Planungsprogramm auch die 3-D-Daten, sprich die STL-Daten der Implantate hinterlegt, sodass man das Implantat digital hineinstellen und von allen Seiten sehen kann, ob es bei der Durchführung richtig im Knochen steht. Im Grunde sind die Implantate fast aller Hersteller in den Datenbanken hinterlegt, und das führt zu vorhersehbaren Ergebnissen. Natürlich sind auch für die digitale Planung ein gewisses Können und eine Routine erforderlich. Aber als Behandler gehe ich mit der digitalen Planung auf Nummer sicher und könnte dann mit der Schablone auch blind arbeiten, weil im Vorfeld alles gut strukturiert geplant wurde.

Als dritten Punkt möchte ich die Rechtssicherheit nennen. Die digitale Planung wird von den Gutachtern akzeptiert, weil der Behandler bei der Planung schon das ihm Mögliche getan hat, um Fehler auszuschließen, was bei der 2-D-Planung nicht in dieser Form gelingt. Die Zahnärzte sind ja verpflichtet, diese Planungen zu archivieren. Im Falle eines Falles kann man so beweisen, was geplant wurde. Natürlich kann man Fehler auch bei einer digitalen Planung nicht gänzlich ausschließen, weshalb Regressansprüche nicht komplett von der Hand gewiesen werden können. Aber man hat mit der digitalen Planung besser die Möglichkeit zu zeigen, wenn die Vorwürfe des Patienten unbegründet sind.

Chirurgische Planung macht keinen Sinn ohne Prothetik. Erleichtert das digitale Arbeiten das Backward planning?

Dormann: Ich würde sagen – jein. Denn eigentlich muss die Prothetik vor jeder Implantation schon mitgedacht werden, es kann ja nur dort ein Implantat gesetzt werden, wo letztlich ein Zahn hingehört. Analog wie digital gilt: Von der Krone zur Wurzel und nicht von der Wurzel zur Krone. Im Planungsprogramm werden die Zähne aufgestellt, bevor ich überhaupt die Position der Implantate festlegen kann.

Beim  zahnlosen Kiefer sieht das Behandlungsprotokoll zudem die Herstellung einer Scanschablone mit röntgenopaquen Zähnen vor. Es besteht eine große Sicherheit, gerade was flapless betriff, weil durch die Schablone die Bohrtiefe vorgegeben ist. Wenn man komplett digital arbeitet, sind Bohrschablone und der Zahnersatz bereits vorgefertigt, sodass das Provisorium gleich eingesetzt werden kann. Weil der Behandler ein zu 100 Prozent vorhersehbares Ergebnis hat, wird bei der navigierten Implantation oft flapless gearbeitet, dem Patienten wird so das Risiko von Schwellungen und Entzündungen weitestgehend erspart, und er kann nach der Implantation schon mit Zähnen entlassen werden.

Wie verändert sich die Zusammenarbeit mit dem Labor, und welche Voraussetzungen müssen auf Laborseite gegeben sein, damit der Wechsel gelingen kann?

Dormann: Zur Herstellung von Bohrschablonen sollte im Labor eine CNC-Fräsmaschine und/ oder ein 3-D-Drucker vorhanden sein. Wenn der Zahnarzt die Daten digital verschickt, sollte auch ein entsprechendes Konstruktionsprogramm und auch eine Inbox zum Transfer der Daten vorhanden sein. Ein Großteil der Labore ist aber schon in der Lage, digitale Daten zu verarbeiten.

Welche Fehler begegnen Ihnen immer wieder?

Dormann: Ein DVT in der Praxis schützt nicht vor Unwissenheit und mangelnder Praxiserfahrung. Die schablonengeführte Implantologie sollte eigentlich der letzte Schritt in der Entwicklung vom analogen zum digitalen Vorgehen sein. Wenn ein Zahnarzt mit der Implantologie beginnt und technisch gleich die besten Voraussetzungen hat, besteht die Gefahr, dass er sich selbst überschätzt. Es werden unter Umständen Eingriffe vorgenommen, an die er sich sonst nicht getraut hätte. Ich empfehle deshalb, ruhig und langsam anzufangen, mit Standardeingriffen, bevor man in High-End-Prozeduren geht.

Auf der anderen Seite ist der Wechsel von analog auf digital kein Hexenwerk und kann auch bei fortgeschrittener Berufslaufbahn gelingen. Da in fast allen Praxen das digitale intra- und extraorale Röntgen etabliert ist, kann bei der Umstellung auf die digitale Planung auf bestehenden Grundlagen aufgebaut werden. Die richtige Auswertung von 3-D-Aufnahmen und die digitale Planung werden im vorgeschriebenen DVT-Lehrgang praxisnah vermittelt.

Vielen Dank für das Gespräch! 

Foto: Giorgio Nocera