Kurz und klar
- Entzündung ist das gemeinsame Symptom von Parodontitis und Diabetes.
- Erfolgreiche Parodontitis-Therapie erspart ein zusätzliches Diabetes-Medikament, Risikopatienten lassen sich mit Fragebögen ermitteln.
- Umfangreiche Daten sprechen für einen positiven Effekt von Parodontitis-Therapie auch auf kardiovaskuläre Risiken.
- Beide Erkrankungen erfordern eine gute Zusammenarbeit zwischen Oralmedizin und Haus- oder internistischer Fachpraxis.
- Patienten unter antiresorptiver oder immunsupprimierender Medikation sollten auch bei nicht-chirurgischer Parodontitis-Therapie antibiotisch abgeschirmt werden.
- Erhalt der Kaufähigkeit erlaubt eine gesunde Ernährung. Diese hemmt systemische Entzündung und reduziert so das Risiko für vorzeitigen Tod.
- Vertikale Knochendefekte um Zähne können mit chirurgischen, aber auch minimal invasiven nicht-chirurgischen Methoden regenerieren.
- Renommierte Experten sehen Implantate bei parodontal vorgeschädigten Patienten sehr kritisch.
- „Intelligente“ Implantate zeigen in Modellversuchen vielversprechende Ergebnisse für Periimplantitis-Monitoring und -Prävention.
„Parodontitis ist eine Erkrankung des ganzen Menschen“, so das Statement von Prof. Dr. Henrik Dommisch (Berlin), das er zwei Wochen zuvor beim Deutschen Online-Zahnärztetag gegeben hatte. Nach Analysen der European Federation of Periodontology (EFP) kann vorzeitiger Zahnverlust die allgemeine Gesundheit beeinträchtigen, zusätzlich die Sprechfähigkeit, das Selbstbewusstsein und die Lebensqualität der Betroffenen. Parodontitis als häufigste Ursache ist zudem ein „signifikanter und unabhängiger Risikofaktor“ für andere nicht übertragbare Erkrankungen wie Herzinfarkt und Diabetes und damit für erhöhte Sterblichkeit.
Wie Prof. Dr. Iain Chapple (Birmingham) auf dem Kongress zum 100. Jahrestag der deutschen parodontologischen Fachgesellschaft in Bonn ausführte, werden die durch ausbleibende Par-odontitis-Therapie verursachten Behandlungskosten für Europa auf 1,6 Milliarden Euro geschätzt [1, 2].
Mit ihren Aussagen liegt die Wissenschaft auf derselben Linie wie die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und die Bundeszahnärztekammer, deren Vertreter in ihren Grußworten erneut von „desaströser und fehlgeleiteter Gesundheitspolitik“ (Martin Hendges) und dem PAR-Deckel als „Tsunami“ (Prof. Dr. Christoph Benz) sprachen. Aktuelle, in Bonn präsentierte Übersichtsarbeiten liefern eine gute fachliche Basis für ihre Aussagen.
PAR-Therapie statt Diabetes-Medikamente
So zeigt ein nach strengen Kriterien durchgeführtes Review, dass eine Parodontitis-Behandlung den HbA1c-Wert um durchschnittlich 0,5 Prozent senkt [3]. Sie verbessert die glykämische Kontrolle bei Typ-2-Diabetes-Patienten so weit, dass laut Dommisch auf ein zusätzliches Medikament verzichtet werden kann [4]. Der Anteil von Patienten, die gleichzeitig Parodontitis und Typ-2-Diabetes haben, liegt je nach Altersgruppe und Schwere der Parodontitis zwischen 30 und über 40 Prozent [5]. Nicht berücksichtigt ist eine hohe Dunkelziffer für nicht diagnostizierte Diabetes-Fälle.
Wie der Endokrinologe Prof. Dr. Knut Mai (Charité Berlin) bei einer parallelen Vortragsveranstaltung der Firma Kreussler betonte, ist ein ärztlicher „Ping-Pong“ zwischen Diabetologie und Parodontologie notwendig. HbA1c-Schnelltests, die auch für die zahnärztliche Praxis angeboten werden, seien aber als Momentaufnahme unzuverlässig, entscheidend sei der mittelfristig ermittelte Blutzuckerwert. Demnächst erscheinen soll eine von Diabetologie und Parodontologie gemeinsam erarbeitete Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF).
100 Jahre wissenschaftliche Parodontologie in Deutschland
Vom 19. bis 21. September feierte die Deutsche Gesellschaft für Parodontologie in Bonn den 100. Jahrestag der Gründung ihrer Vorläuferorganisation ARPA (Arbeitsgemeinschaft für Paradentosen-Forschung). In einer separaten Vortragsrunde gaben sieben DGP/DG-Paro-Präsidenten (einschließlich des aktuellen) – moderiert vom in Kürze emeritierten Bonner Lehrstuhlinhaber und ehemaligen EFP-Präsidenten Prof. Dr. Dr. Sören Jepsen – Einblicke in die vergangenen 25 Jahre.
Höhepunkte waren zum Beispiel die intensive Zusammenarbeit mit der EFP und die Vorbereitung und fachliche Absicherung (S3-Leitlinien) einer modernen Parodontitis-Therapie in der GKV im Schulterschluss mit BZÄK und KZBV. Ziel müsse sein, dass in mehr Praxen Parodontitis-Behandlungen erfolgen. Gelingen könne dies mit vereinfachter berufsbegleitender Weiterqualifikation des gesamten Teams, einschließlich europäischer Harmonisierung.
Kardiologie mit oraler Ignoranz
Auch im Bereich Herz-Kreislauf-Erkrankungen nimmt die Evidenz auf hohem Niveau zu, was zu einer Reihe interdisziplinärer Publikationen und Konferenzpapiere geführt hat [6–8]. Wie der renommierte Rostocker Kardiologe Prof. Dr. Burkert Pieske ausführte, wird Parodontitis in den in diesem Jahr publizierten europäischen Leitlinien zum Management der chronischen koronaren Herzkrankheit (Koronarsyndrom) ebenso wie von Bluthochdruck dennoch weder als Risikofaktor, noch als unterstützende therapeutische Maßnahme erwähnt. Auch in der Leitlinie zur kardiovaskulären Prävention werden für konkrete Empfehlungen weitere Studien gefordert [9].
Dazu passen Erkenntnisse aus Versicherungsdaten, die von großen niederländischen Patientenkollektiven gewonnen wurden. Eine Arbeitsgruppe um den Parodontologen Prof. Dr. Bruno Loos (Amsterdam) konnte in noch nicht publizierten Studien zeigen, dass nur Patienten aus bestimmten kardiologischen Risikogruppen, die an weiteren systemischen Erkrankungen leiden, stark mit Parodontitis assoziiert sind [10].
Dasselbe Prinzip wurde in einer ebenfalls großen Probandenzahl in Bezug auf Diabetes beobachtet [11]. Die Befunde sprechen für das Konzept gemeinsamer Risikofaktoren, das durch weitere Untersuchungen gestützt wird [12]. Wie verschiedene Referenten in Bonn betonten, sprechen vorliegende Daten für eine deutlich intensivere Zusammenarbeit zwischen oraler und internistischer Medizin.
Antibiotika-Abschirmung in der UPT
Evidenzbasierte Empfehlungen zum Risikomanagement von Patienten unter antiresorptiver Therapie in der primären („PZR“) und sekundären (UPT) professionellen Prophylaxe fehlen bisher. Die Freiburger Parodontologin Prof. Dr. Petra Ratka-Krüger befragte daher Autoren der implantologischen Leitlinie, die eine Antibiotika-Abschirmung mit Amoxizillin ein bis zwei Tage vor und ca. drei Tage nach einer nicht-chirurgischen Parodontitis-Behandlung vorschlagen [14]. Bei der PZR erfolgt keine AB-Prophylaxe und eine chirurgische Behandlung ist bei Patienten unter Antiresorptiva laut Ratka-Krüger nicht indiziert.
Angezeigt ist antibiotische Abschirmung laut aktueller Leitlinie auch bei immunsupprimierten Patienten, die oralchirurgisch behandelt werden müssen [15]. Dauer und Dosierung sind jeweils risikoabhängig und müssen mit interner und onkologischer Medizin abgesprochen werden. Eine anamnestische Checkliste zum Thema stellt die Referentin auf Anfrage zur Verfügung.
30 Prozent höhere Sterblichkeit
Im Alter sinkt die Motivation für Mundhygiene, während der Behandlungsbedarf aus vielfältigen Gründen zunimmt. Da schlechte Mundhygiene ein wichtiger Risikofaktor zum Beispiel für Pneumonien ist, sollte die tägliche Mundpflege bei alten und pflegebedürftigen Patienten am besten durch oralmedizinisches Fachpersonal reduziert werden [16, 17]. Die Gerodontologie-Spezialistin Prof. Dr. Frauke Müller (Genf) wies aber darauf hin, dass die vorliegenden Ergebnisse keine hohe Qualität haben [18, 19]. Weiterhin gebe es keine Studien zu geeigneten Mundhygiene-Methoden und -Hilfsmitteln.
Der Greifswalder Parodontologe Prof. Dr. Thomas Kocher verwies auf die mit dem Alter abnehmende Progression parodontaler Erkrankungen (zum Teil immunologisch bedingt, Anm. d. Autors). Entsprechend könne das Team nachsichtiger sein und auch einmal Resttaschen akzeptieren.
Die große Bedeutung gesunder Ernährung und dafür notwendiger funktionierender Zähne betonte Prof. Dr. Maurizio Tonetti (Shanghai, China). Für Deutschland sei bis 2050 ein Zuwachs bei der Parodontitis zu erwarten. Abnehmende Kaufähigkeit erhöht nach einer noch unpublizierten Studie seiner Arbeitsgruppe die Sterblichkeit um 30 Prozent.
Wesentliche Ursache für diese schlechte Prognose – und vermutlich auch der prognostizierten Zunahme der Erkrankungen in Industrieländern wie Deutschland – ist laut Tonettis Analyse eine abnehmende Fähigkeit, für die Gesundheit unverzichtbare Nahrung zu zerkauen [20]. Anstelle von zellulosehaltigem Obst, Gemüse und Vollkornprodukten nehmen Betroffene Lebensmittel auf, die die Entzündung im Körper und verknüpfte systemische Erkrankungen verstärken [21, 22]. Der Erhalt der Kaufähigkeit sei demnach auch lebenserhaltend [23].
Chirurgisch oder nicht?
Wie dies mit weit entwickelter chirurgischer Technik auch bei „hoffnungslosen“ Zähnen gelingen kann, beschrieb anhand von Patientenbeispielen Prof. Dr. Pierpaolo Cortellini (Florenz). Die Kosteneffizienz ist nach seiner Analyse dennoch deutlich höher als bei Ersatz mit Implantat- oder zahngetragenen Brückenversorgungen [24]. Nach 20 Jahren erreichte Cortellini mit seiner zahnerhaltenden Methode – bei allerdings nur je 25 untersuchten Zähnen – zudem die gleiche Erfolgsrate (Studie noch nicht publiziert).
Mit Miniküretten, feinen Ultraschall-Instrumenten und mikroskopischer Vergrößerung können auch vertikale Knochendefekte ohne chirurgische Maßnahmen im Sinne einer Teilregeneration ausheilen. Die Arbeitsgruppe um Prof. Dr. Luigi Nibali (London) kommt mit der Minimal Invasive Non Surgical Therapy (MINST) auch ohne Adjuvanzien aus [25].
Diese werden seit Publikation der S3-Therapie-Leitlinie zunehmend beworben [26]. Basis für die Heilungsvorgänge sind von Nibalis Arbeitsgruppe histologisch dokumentierte Reparationsprozesse als Folge des mechanischen Biofilm-Managements und molekularbiologischer Vorgänge im Defekt.
Intelligente Implantate
Muss nach Zahnverlusten doch ein Implantat gesetzt werden, könnten nach Darstellung von Prof. Dr. Meike Stiesch (Hannover) neue Technologien Verluste durch Periimplantitis reduzieren helfen.
In Deutschland wurden laut Endoprothesen-Register bereits 2020 rund 1,3 Millionen orale und orofaziale, 400.000 muskuloskelettale Gelenk- und 120.000 HNO-Implantate zum Beispiel zum Ersatz der Cochlea eingesetzt. Um deren Prognose zu verbessern, entwickelt der DFG-geförderte und von mehreren Hochschulen und außeruniversitären Einrichtungen getragene Sonderforschungsbereich 298 unter anderem chemische und zellbasierte Detektorensysteme zur Periimplantitis-Früherkennung. Diese Detektorensysteme werden in die Implantatoberfläche integriert und haben sich bereits im 3-D-Gewebemodell bewährt. In einem weiteren Modell setzt eine Mikropumpe antibakterielle Wirkstoffe auf der Oberfläche frei.
Relevante Industrie-Vorträge
Wie üblich bot der Kongress „Symposien“ der Industrie, überwiegend in Form von Vorträgen, aber auch mit praktischen Übungsmöglichkeiten. Viele dieser Parallelveranstaltungen und auch die Industriestände waren bestens besucht und sorgten zeitweise dafür, dass der große Hörsaal (Hauptprogramm) nur relativ dünn besetzt war. Neben einem praxisnahen Vortrag zu Risikogruppen in der professionellen Prophylaxe (EMS) präsentierte Prof. Dr. Dr. Knut Grötz ein literaturgestütztes Update zu Vitamin-D-Substitution und Antiresorptiva (Straumann).
Die einzigen auf dem Kongress vertretenen Referenten aus der internistischen Medizin referierten beim Symposium der Firma Kreussler. Dort stellten Teilnehmer fundierte medikationsbezogene Fragen, zum Beispiel zu Amlodipin [13]. Der Kalziumkanalblocker lässt sich laut Burkert Pieske bei (selten) induzierten Gingivahyperplasien problemlos durch andere Medikamente ersetzen. Im Auditorium saßen hier überwiegend Frauen, unter denen mutmaßlich auch viele DHs und andere Prophylaxe-Fachkräfte waren.
Fazit
Der Bonner Jubiläumskongress bot mit seinen sieben thematischen Schnittstellen ein breites Spektrum parodontologischer und mit dem Fachgebiet verknüpfter Fragestellungen. Versorgungsbezogen interessant waren vor allem die Themenfelder Parodontitis bei alten Patienten und systemische Verbindungen, mit neuen Daten aus großen epidemiologischen Untersuchungen.
Einige relevante Vorträge, insbesondere von kardiologischen und diabetologischen Experten, fanden sich nicht im Hauptprogramm, sondern in parallelen Industrie-Veranstaltungen. Aus fachlicher Perspektive erscheint es zweifelhaft, ob diese im Fachgebiet häufig praktizierte Trennung zwischen (weitgehend) unabhängigen und sponsorengesteuerten Inhalten Sinn macht. Noch wichtiger erscheint aber die Frage, wie „allgemeinmedizinische“ Schnittstellen noch effektiver und auch wirtschaftlich sinnvoll in die tägliche Praxis integriert werden können.
Dr. Jan H. Koch,
Freising
Der Autor erklärt, dass er in Bezug auf diesen Beitrag folgende Interessenkonflikte hat: Autoren- und Beratertätigkeit für EMS.
Hinweis: Im Bericht genannte behandlungsbezogene Empfehlungen beruhen auf Informationen aus den Vorträgen und unterliegen möglichen Irrtümern bei der Wiedergabe. Sie können in keinem Fall die klinische Einschätzung der Leser ersetzen und müssen eigenverantwortlich geprüft werden. Details enthält gegebenenfalls die Literatur.
Dr. Jan H. Koch
Dr. med. dent. Jan H. Koch ist approbierter Zahnarzt mit mehreren Jahren Berufserfahrung in Praxis und Hochschule. Seit dem Jahr 2000 ist er als freier Fachjournalist und Berater tätig. Arbeitsschwerpunkte sind Falldarstellungen, Veranstaltungsberichte und Pressetexte, für Dentalindustrie, Medien und Verbände. Seit 2013 schreibt Dr. Koch als fester freier Mitarbeiter für die dzw und ihre Fachmagazine, unter anderem die Kolumne Oralmedizin kompakt.
Mitglied seit
7 Jahre 2 MonateLiteratur
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