Alternative Behandlungsmethoden: Verlangensleistung oder medizinisch notwendig?

Aus der Praxis für die Praxis

Die Nachfrage nach alternativen Behandlungsmethoden nimmt auch in der Zahnmedizin stetig zu, denn viele Patienten wünschen sich eine ganzheitliche Betrachtung ihrer Beschwerden und fragen gezielt nach ergänzenden Leistungen zur klassischen Zahnbehandlung.

Die holistische oder biologische Zahnmedizin beschränkt sich nicht nur auf die Zähne und den Mund der Patienten, sondern bezieht den kompletten Organismus bei Diagnose und Therapie mit ein.

Dass die Zahngesundheit Auswirkungen auf den gesamten Organismus hat ist unbestritten, dennoch werden alternative Behandlungsmethoden häufig kontrovers diskutiert, zum Teil wird ihnen die wissenschaftliche Anerkennung verweigert, weil keine oder nur wenige wissenschaftliche Studien vorliegen. Dies wirkt sich auch direkt auf die Erstattung der Leistungen durch Krankenkassen oder private Versicherungen aus.

Gesetzliche Krankenkasse

Gesetzlich Krankenversicherte haben Anspruch auf Leistungen, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die darüber hinaus gehen, dürfen Krankenkassen nach § 12 SGB V nicht bewilligen. Damit fallen alternative Behandlungsmethoden in der Regel aus der Erstattungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen raus und können nur im Rahmen einer privaten Vereinbarung nach § 8 Absatz 7 BMV-Z erbracht werden.

Private Erstattungsstellen

Alternative Behandlungsmethoden finden sich in der Regel weder in der GOZ noch in der GOÄ als Leistung beschrieben und müssen deshalb meist analog berechnet werden. Grundlage für die analoge Berechnung ist § 6 Abs. 1 GOZ, der besagt, dass selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden.

Wer Analogleistungen in der Praxis abrechnet, kennt die Weigerung der privaten Kostenträger Analogleistungen zu erstatten. Meist wird dabei die Selbstständigkeit der Leistung oder die Bewertung der Leistung in Frage gestellt. Bei alternativen Behandlungsmethoden kommt noch ein dritter Einwand hinzu, nämlich die medizinische Notwendigkeit der Leistung.

Die medizinische Notwendigkeit ist von besonderer Bedeutung, den die Versicherungsverträge sehen in der Regel nur eine Erstattung medizinisch notwendiger Leistungen vor. Ist eine Leistung demnach nicht medizinisch notwendig, ist die Versicherung aus der Erstattungspflicht raus.

Verlangensleistung oder medizinisch notwendig

Mit der Einstufung einer Leistung als Verlangensleistung oder medizinisch notwendigen Leistung hat sich das Beratungsforum für Gebührenordnungsfragen bereits beschäftigt. Mit Beschluss Nr. 32 ist die Behandlung einer chronischen Kieferostitis als Störfeld (NICO) als medizinisch nicht notwendig eingestuft worden. Eine Berechnung kommt laut diesem Beschluss nur als Verlangensleistung gemäß § 2 Abs. 3 GOZ in Betracht. Für den Patienten ist damit eine Erstattung der Leistung jedoch von vorherein ausgeschlossen.

Die Deutsche Gesellschaft für Umweltzahnmedizin DEGUZ, die Internationale Gesellschaft für Ganzheitliche ZahnMedizin GZM eV. und das International College of Maxillo-mandibular Osteoimmunology ICOSIM eV. haben an der TU Dresden ein Gutachten in Auftrag gegeben, das die Aussage des Beratungsforums zur fehlenden medizinischen Notwendigkeit untersuchen sollte.

Das Gutachten von Prof. Dr. med. Christian Albrecht May widerlegt den Beschluss Nr. 32 des Beratungsforums und kommt zu dem Schluss, dass es sich bei der Behandlung der sogenannten NICO (Neuralgia Inducing Cavitational Osteonecrosis), der fettig-degenerativen Osteolyse/Osteonekrose im Kieferknochen oder ähnlichen Diagnosen, um medizinisch notwendige Maßnahmen handelt und ihre Wirksamkeit durch wissenschaftlich medizinisch fundierte Studienuntersuchungen ausreichend belegt ist.

Unsere Empfehlung

In der Praxis sind somit zwei Berechnungswege möglich:

• die analoge Berechnung gemäß § 6 Abs.1 GOZ laut Beschluss Nr. 32 als Verlangensleistung mit Vereinbarung nach § 2 Abs. 3 GOZ, oder...
   
• die analoge Berechnung gemäß § 6 Abs. 1 GOZ als medizinisch notwendige Leistung gemäß dem Gutachten der TU Dresden.

Bei Vereinbarung als Verlangensleistung ist die Erstattung der Leistung in der Regel bereits laut den tariflichen Vereinbarungen ausgeschlossen. Als medizinisch notwendige Leistung im Sinne von § 1 GOZ sollte die Erstattung der Analogleistung zwar gegeben sein, in der Praxis wird sie jedoch weiterhin meist abgelehnt mit Verweis auf den Beschluss des Beratungsforum.

Egal für welche Berechnungsweise Sie sich in der Praxis entscheiden, eine ausführliche Beratung des Patienten zur Erstattungsproblematik sollte unbedingt im Vorfeld der Behandlung stattfinden und gut dokumentiert werden.

Titelbild:  Jenny Sturm - stock.adobe.com