Genetische Ursachen, Therapieoptionen und Lebensqualität
Der erste Kongress der weltweiten Alliance of Molar Incisor Hypomineralization Investigation and Treatment (AMIT) fand Ende 2022 in München statt. Die als Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation (MIH) bezeichnete Erkrankung betrifft bis zu mehr als 30 Prozent der Kinder und Jugendlichen. In Deutschland sind es regional zwischen 10 und 17 Prozent, eine schwere Ausprägung mit Schmelzeinbrüchen, Karies, Schmerzsymptomatik oder starken ästhetischen Problemen findet sich bei etwa 5 Prozent [1, 2]. Zusätzliche Hypomineralisationen bei zweiten Milchmolaren (MMH) sind mit 3,6 Prozent deutlich seltener [2].
Der folgende Bericht fokussiert auf den Sitzungsabschnitt zu Krankheitsursachen und der damit verbundenen Diagnostik.
Kurz und klar
- MIH ist mit einer Prävalenz von durchschnittlich 10 bis 15 Prozent weltweit verbreitet.
- Eine schwere Ausprägung liegt in zirka 5 Prozent der Fälle vor und führt je nach Lokalisation zu Schmerzen sowie funktionellen und sozialen Problemen.
- Die Ätiologie bleibt trotz vielfältiger Forschungsansätze und bekannter Assoziationen ungeklärt.
- Aktuell wird eine multifaktorielle Entstehung vermutet, die genetische und systemische Faktoren einschließt. Auch mögliche endokrine Einflüsse (zum Beispiel Bis-GMA) werden weiter erforscht.
- Die Diagnostik wird durch Schmerzempfindlichkeit erschwert, sollte aber frühzeitig einsetzen.
- Da kausale Zusammenhänge ungeklärt sind, ist keine primäre Prävention möglich.
- Eine aktualisierte Empfehlung der European Academy of Paediatric Dentistry enthält detaillierte Informationen zur Therapie.
Zwei Definitionen
In den vergangenen Jahren haben Forscher eine große Zahl ätiologischer Faktoren untersucht, dennoch ist die Ursache oder der Ursachenkomplex der Mineralisationsstörungen ungeklärt [3]. So ist nicht bekannt, warum von zweiten Milchmolaren bis zu bleibenden zweiten Molaren praktisch alle Zähne von morphologisch ähnlichen Hypomineralisationen betroffen sein können und ob bei allen Defekten dieselbe Ätiologie zugrunde liegt. Entsprechend gab es in München keinen Konsens, die für epidemiologische Untersuchungen verwendete MIH-Definition – bleibende erste Molaren und Schneidezähne im Ober- und Unterkiefer – wie im klinischen Alltag üblich auf weitere Zähne auszudehnen [4, 5]. Dies war zu Beginn von AMIT-Direktor Professor Norbert Krämer und weiteren Referenten vorgeschlagen worden.
Auch die Differenzialdiagnose MIH oder erbliche Schmelzhypoplasie (Amelogenesis imperfecta) ist nach Darstellung der Kinderzahnärztin Dr. Marlies Elfrink, niedergelassen in Nijverdal (Niederlande), bei jüngeren Kindern nicht immer einfach. Bei MIH sei aber meist eine abgegrenzte Schmelzopazität zu finden und der Schmelz primär qualitativ und seltener quantitativ beeinträchtigt. Untersucht werden sollten die Zähne in sauberem und nassem Zustand, was beim ersten Punkt wegen der Schmerzempfindlichkeit schwierig sein kann. Eine frühzeitige Diagnose gilt als wichtig, um Folgeschäden zu begrenzen.
Ist MIH angeboren?
Ähnlich wie bei Karies (Vitamin-D-Mangel, Infektion) und Parodontitis (Infektion) wurden laut Dr. Nick Lygidakis für MIH im Laufe der Jahre zahlreiche ätiologiebezogene Vorschläge gemacht. Viele davon sind nach wie vor „im Rennen“, darunter Kalziummangel, Medikationen und perinataler Sauerstoffmangel. Obwohl zahlreiche Assoziationen bekannt und auch plausibel sind, konnten bisher keine kausalen Zusammenhänge nachgewiesen werden. Zudem findet sich bei einem großen Teil betroffener Kinder kein auffälliger anamnestischer Befund [6]. Für belastbare Aussagen müssen laut Lygidakis Daten aus prospektiven Studien über einen Zeitraum von mindestens acht Jahren abgewartet werden. Erste Studien laufen bereits, zum Beispiel an der Ludwig-Maximilian-Universität München [7].
Relativ neu ist die Annahme, dass MIH eine multifaktorielle Erkrankung ist, bei der eine genetische Prädisposition in Kombination mit epigenetischen Faktoren wirksam ist. Letztere betreffen die Steuerung der Proteine, die für die Schmelzreifung zuständig sind und deren Aktivität durch systemische Einflüsse wie Erkrankungen und Immunantwort gestört werden kann (siehe Kasten) [8].
Genetik – Epigenetik
Während DNA-bezogene (genetische) Veränderungen das Erbgut betreffen, beziehen sich epigenetische Störungen auf das Auslesen der DNA, zum Beispiel beim Aufbau von Geweben. Auch bei unveränderten (normalen) Genen können Störungen zum Beispiel der Schmelzbildung auftreten, wenn sie nicht zugänglich sind und von regulatorischen RNAs ausgelesen werden können.
Der emeritierte Professor Dr. Gottfried Schmalz (Regensburg), die Spezialistin für seltene Krankheiten im Oralbereich Professor Dr. Agnès Bloch-Zupan (Straßburg) und die Pathophysiologin Dr. Sophia Houari (Paris) diskutierten über endokrine ätiologische Faktoren (im Hintergrund Professor Dr. Reinhard Hickel, Poliklinik für Zahnerhaltung an der LMU München).
Wie die Oralbiologin Professor Dr. Agnès Bloch-Zupan (Universität Straßburg) betonte, wären jedoch für den möglichen Nachweis sowohl primärer (DNA-Mutationen), als auch regulatorischer Schlüsselgene (Mikro-RNAs) genomweite Analysen bei einer großen Probandenzahl notwendig [7].
Gemeinsam mit Dr. Sophia Houarie (Paris), Spezialistin für orale Pathophysiologie, erläuterte Bloch-Zupan die hoch komplexen und damit empfindlichen Reifungsvorgänge im Schmelz. Diese können auf der Basis von Tierversuchen von sogenannten endokrinen Disruptoren gestört werden, zum Beispiel dem Kompositbestandteil Bis-GMA oder auch infolge von Vitaminmangel oder -überschuss. Der als kritisch angesehene Wert für Bis-GMA wurde in diesem Jahr von der europäischen Lebensmittelbehörde (EFSA) um den Faktor 100.000 reduziert.
„Bei älteren Kindern und Jugendlichen deuten untypische Restaurations- oder Extraktionsmuster auf bereits therapierte MIH-Defekte.“ (Dr. Marlies Elfrink, Niederlande, rechts davon Dr. Shaimaa Tayeb, Saudi Arabien, und Professor Dr. Norbert Krämer)
Lebensqualität der Kinder
Die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität kann bei schwerer MIH-Ausprägung stark beeinträchtigt sein [9]. Kinder oder ihre Eltern berichten – auch abhängig von der Lokalisation – von Schmerzen, blutender Gingiva, Problemen beim Kauen und Sprechen und nicht zuletzt von sozialen Folgen bis hin zu Mobbing. Professor Dr. Katrin Bekes, die Leiterin der Abteilung für Kinderzahnheilkunde an der Universität Wien, empfiehlt in mehreren Sprachen verfügbare Fragebögen, mit denen Behandlungserfolge oder bestehende Probleme messbar sind [10].
Fazit
Bei der Ätiologie der in München diskutierten Mineralisationsstörungen (MIH, MMH, lokalisiert) tappen orale Mediziner und ihre interdisziplinären Partner weiter im Dunkeln. Angesichts der hohen Prävalenz und des hohen Leidensdrucks plädierten Organisatoren und Referenten dafür, Forschungsaktivitäten zu verstärken und dafür auch Eltern und die niedergelassene Kollegenschaft zu mobilisieren. Nur so könne auch die Politik dazu gebracht werden, mehr in die Erforschung der Krankheit zu investieren.
Vor dem Hintergrund, dass auch hypomineralisierte Milchmolaren und weitere bleibende Zähne mit MIH assoziiert sein können, erscheint die für epidemiologische Studien gebräuchliche MIH-Definition nicht stimmig [11]. Gemeinsame ätiologische Faktoren sind nicht erwiesen. Dennoch spricht viel dafür, den epidemiologischen Blick zu erweitern und das Krankheitsbild weiter zu fassen als bisher. Auf der Münchner Tagung wurde leider mehr als deutlich, dass der Schritt zu einem präventionsorientierten Ansatz ein unerfüllter Wunsch bleibt. In der täglichen Praxis muss der Fokus daher weiterhin auf fach- und kindgerechter Therapie liegen. Hierfür liegen mit der aktualisierten Leitlinie der European Academy of Paediatric Dentistry seit diesem Jahr unkomplizierte Handlungsempfehlungen vor [12].
Dr. Jan H. Koch, Freising
Mit rund 400 Teilnehmern aus 46 Ländern war der erste weltweite Kongress zum Thema MIH gut besucht. Neben den Fachvorträgen gab es eine Posterausstellung, Workshops, Industrie-Foren und eine Industrie-Ausstellung.
Dr. Jan H. Koch
Dr. med. dent. Jan H. Koch ist approbierter Zahnarzt mit mehreren Jahren Berufserfahrung in Praxis und Hochschule. Seit dem Jahr 2000 ist er als freier Fachjournalist und Berater tätig. Arbeitsschwerpunkte sind Falldarstellungen, Veranstaltungsberichte und Pressetexte, für Dentalindustrie, Medien und Verbände. Seit 2013 schreibt Dr. Koch als fester freier Mitarbeiter für die dzw und ihre Fachmagazine, unter anderem die Kolumne Oralmedizin kompakt.
Mitglied seit
7 Jahre 2 MonateLiteratur
[1] Amend S, Nossol C, Bausback-Schomakers S, Wleklinski C, Scheibelhut C, Pons-Kuhnemann J, et al. Prevalence of molar-incisor-hypomineralisation (MIH) among 6-12-year-old children in Central Hesse (Germany). Clinical oral investigations 2021;25:2093-2100.
[2] Lopes LB, Machado V, Mascarenhas P, Mendes JJ, Botelho J. The prevalence of molar-incisor hypomineralization: a systematic review and meta-analysis. Scientific reports 2021;11:22405.
[3] Garot E, Rouas P, Somani C, Taylor GD, Wong F, Lygidakis NA. An update of the aetiological factors involved in molar incisor hypomineralisation (MIH): a systematic review and meta-analysis. Eur Arch Paediatr Dent 2022;23:23-38.
[4] Ghanim A, Elfrink M, Weerheijm K, Marino R, Manton D. A practical method for use in epidemiological studies on enamel hypomineralisation. Eur Arch Paediatr Dent 2015;16:235-246.
[5] Ghanim A, Silva MJ, Elfrink MEC, Lygidakis NA, Marino RJ, Weerheijm KL, et al. Molar incisor hypomineralisation (MIH) training manual for clinical field surveys and practice. Eur Arch Paediatr Dent 2017;18:225-242.
[6] Lygidakis NA, Dimou G, Marinou D. Molar-incisor-hypomineralisation (MIH). A retrospective clinical study in Greek children. II. Possible medical aetiological factors. Eur Arch Paediatr Dent 2008;9:207-217.
[7] Kühnisch J, Standl M, Hickel R, Heinrich J. Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation (MIH). Häufigkeit und mögliche Ursachen unter besonderer Berücksichtigung der Ergebnisse aus den Münchner Geburtskohorten GINIplus und LISA. Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 2021;64:924-930.
[8] Vieira AR, Manton DJ. On the Variable Clinical Presentation of Molar-Incisor Hypomineralization. Caries research 2019;53:482-488.
[9] Bekes K, Amend S, Priller J, Zamek C, Stamm T, Kramer N. Changes in oral health-related quality of life after treatment of hypersensitive molar incisor hypomineralization-affected molars with a sealing. Clinical oral investigations 2021.
[10] Bekes K, Ebel M, Omara M, Boukhobza S, Dumitrescu N, Priller J, et al. The German version of Child Perceptions Questionnaire for children aged 8 to 10 years (CPQ-G8-10): translation, reliability, and validity. Clinical oral investigations 2021;25:1433-1439.
[11] Garot E, Denis A, Delbos Y, Manton D, Silva M, Rouas P. Are hypomineralised lesions on second primary molars (HSPM) a predictive sign of molar incisor hypomineralisation (MIH)? A systematic review and a meta-analysis. Journal of dentistry 2018;72:8-13.
[12] Lygidakis NA, Garot E, Somani C, Taylor GD, Rouas P, Wong FSL. Best clinical practice guidance for clinicians dealing with children presenting with molar-incisor-hypomineralisation (MIH): an updated European Academy of Paediatric Dentistry policy document. Eur Arch Paediatr Dent 2022;23:3-21.
