Jede Abformung – ob konventionell oder digital – ist eine Gratwanderung, denn eine 100-prozentige Übertragung ist nicht möglich: Jede Abformung ist entweder zu groß oder zu klein.
Dr. Andreas Sporbeck stellte direkt eingangs die Frage, ob der Erwerb eines digitalen Abformgeräts für die Praxis gleich am folgenden Werktag sinnvoll sei, das Fazit seines Vortrages nahm der Referent direkt vorweg: „Jein“.
Erst im Labor wird’s digital
Wöstmann beleuchtet zunächst die aktuelle Situation: Die meisten digitalen Prozesse beginnen derzeit im Labor, davor finden bis heute vorwiegend konventionelle Abläufe statt. Er schildert zwei Untersuchungen von Samet und Radjipur aus den USA: Ersterer habe bei der Betrachtung von Abformungen im Labor 89 Prozent erkennbare Fehler festgestellt, letzterer teile mit, dass 30 Prozent wegen Fehlern vom Labor in die Praxen zurückgeschickt wurden. Googele man den Begriff CAD/CAM, stelle man fest, dass unter den Ergebnissen vorrangig zahnärztliche und zahntechnische Resultate erscheinen. Dies zeige das Gewicht, das diese Prozesse mittlerweile in unserem Fachbereich haben.
Prof. Dr. Bernd Wöstmann (rechts) und Dr. Andreas Sporbeck, Vorstand Fortbildung der ZÄK Schleswig-Holstein
Digitale Abformung: Der Hype beginnt 2003
Ein kurzer Rückblick auf die Historie beginnt in den 80er-Jahren mit den Anfängen des Cerec-Systems. Von diesem wurden in 30 Jahren etwa 35.000 bis 40.000 Geräte weltweit verkauft. Ab dem Jahr 2000 geht es mit der digitalen Abformung „erst richtig los“. Ab 2003 beginnt ein richtiger „Hype“, dessen Ursache laut Wöstmann vor allem im Wunsch nach zahnfarbenem, metallfreiem Zahnersatz zu sehen ist.
Hier komme dann auch automatisch das Material Zirkoniumdioxid ins Spiel, dessen Verarbeitung ohne einen CAD/CAM Prozess nicht sinnvoll denkbar sei. Meist würden die Blanks heute im vorgesinterten Zustand gefräst und anschließend gesintert, das Verfahren, gesinterte Blöcke („gehipte“) zu fräsen sei aufgrund der dann gegebenen Materialhärte aufwendig und daher nachrangig, so Wöstmann.
Die Anwendung der digitalen Abformung in Deutschland sei bislang gering: Insgesamt gehe man davon aus, dass nur etwa 5 Prozent der rund 50.000 Zahnarztpraxen überhaupt für die digitale Abformung ausgerüstet sind.
Digital oder konventionell: Probleme gibt’s bei jeder Abformung
Jede Abformung sei eine Gratwanderung: Eine 100-prozentige Übertragung sei nicht möglich, jede Abformung sei entweder zu groß oder zu klein. Wie groß dürfe aber eine marginale Imperfektion sein? Empfahl die DGZMK im Jahr 1998 noch eine Randspaltgröße von maximal 100 Mikrometern, so enthalte die neueste Stellungnahme zu Kronen und Brücken dazu keine Angaben mehr. Der Referent stellt fest, dass Abbau- und Entzündungsvorgänge direkt mit der marginalen Diskrepanz korrelieren. „Was geht?“, fragt er und gibt die Antwort: Im Laborbereich seien nach neueren Studien etwa 50 bis 150 Mikrometer möglich, in vivo dagegen schnelle der Mittelwert auf 100 bis 200 Mikrometer hoch.
Passform als solche ein statistisches Problem
Den Vorteil eines digitalen Workflows sieht er hier in der Vermeidung von Ausreißern nach unten. Passform als solche sei ein statistisches Problem: Zwischen „zu klein“ und „zu groß“ gebe es einen nur kleinen akzeptablen Bereich, den er grafisch als „gering überdimensioniert“ darstellt, damit der Zement noch zwischen Zahn und Krone einfügbar ist. Die statistische Normalverteilung der Qualität einer Abformung sei in Abhängigkeit von allen Verarbeitungsparametern zu sehen. „Was müssen Sie also tun?“, fragt Wöstmann. Antwort: „Immer dasselbe.“ Nur durch die Konstanz des Workflows in Praxis und Labor sei eine konstante Qualität zu gewährleisten und eine gute Passgenauigkeit erzielbar.
Entscheidungsgründe: Welches Abformverfahren bei welcher Situation?
Bringen digitale Abformungen hier Verbesserungen?
Während bei der Abformung von Einzelzähnen nach entsprechender Vorbereitung gute Resultate erzielbar sind, entstehen laut Wörstmann bei der digitalen Zusammensetzung der Bilder bei Ganzkieferdarstellungen (Matchen) noch Ungenauigkeiten. Hier seien Fortschritte erkennbar: Viele Systeme seien softwaresensibel, am Beispiel der Omnicam demonstriert der Referent, wie mit aktualisierter Software deutlich bessere Resultate erzielbar sind. Probleme bestünden weiterhin bei der Darstellung unbezahnter Kiefer. Bei der Präparation gebe es noch Diskrepanzen zwischen Laborwünschen und gegebenen klinischen Möglichkeiten. Werkstoffkundlich sei ausreichend Platz für Keramikmaterialien erforderlich, die Präparationsgrenze muss vollständig erkennbar sein.
Der richtige Löffel macht’s
Zurück zur konventionellen Abformung: Die Löffelauswahl müsse so erfolgen, dass ausreichend Platz für das Abformmaterial vorhanden ist, damit dieses aus den Unterschnitten mit geringer bleibender Verformung möglich ist. Wöstmann empfiehlt für vollbezahnte Kiefer Jeskoformlöffel von Aeskulap, alternativ Schreinemakers Borderlock-Carbon-Löffel. Für Alginat empfiehlt er glatte Löffel. Nicht anwenden solle man flexible Löffel wegen des Risikos der Deformation. Ein Haftlack sei weiterhin empfehlenswert.
Wann werde abgeformt? „Direkt nach der Präparation, sofern möglich, ansonsten nach vollständiger Abheilung, also nach etwa zehn bis vierzehn Tagen“, teilt Wöstmann mit. Retraktionsfäden seien weiterhin indiziert, üblicherweise sei die Einfadentechnik ausreichend. Bei der Verwendung von Adrenalin als Vasokontringens sei auf die kardiale Wirkung des Hormons zu achten. Moderne Adstringentien wie Expasyl oder Adstringens 3M würden gut helfen, seien jedoch zum Teil schwer entfernbar.
Das passende Abformverfahren
Auf die Frage: „Welche konventionelle Abformung wann?“ wird Wöstmann zunächst historisch. Er stellt den Navyoffizier und Hydrografen Matthew Fontaine Maury vor, der aus Logbüchern von Schiffen den bestmöglichen jahreszeitbezogenen Fahrtverlauf evaluierte und in Karten und Tabellen niederlegte.
Gleiches gilt dem Referenten nach auch für die Abformungen: Die in Deutschland meist angewandte Korrekturabformung ist am besten für Kronen-Brückenarbeiten geeignet, Monophase bei Inlays und Teilkronen sowie bei Pick-up-Abformungen in der Implantologie, Doppelmischverfahren bei Adhäsivbrücken und Veneers.
Entscheidungsgründe: Welches Abformverfahren bei welcher Situation?
Wie funktioniert die Scanabformung?
Grundprinzip ist die Erzeugung eines optischen Streifenmusters, aus dessen Verzerrung Höhenprofile berechnet werden. Ursprünglich wurde Puder als optisches Hilfsmittel verwandt, dieses Verfahren ist deutlich rückläufig. „Puder ist außerordentlich problematisch“, sagt der Referent sehr deutlich, da der Puder sehr feuchtigkeitssensibel ist. Nur das True-Definition-System arbeite von den aktuellen Systemen noch mit Puder. Allerdings erlaube es dafür ein sehr kleines Handstück.
Von der „Nur-Kamera“ bis zum Verarbeitungsmodul
Die Handstücke für die intraoralen Scanabformungen stellten sich als sehr unterschiedlich groß dar, da der Funktionsinhalt von der „Nur-Kamera“ bis zum Verarbeitungsmodul reiche. „Der Algorithmus bestimmt das Ergebnis“, zitiert Wöstmann Federico Frigerio, und der Zuhörer fühlt sich sofort in „The Big Bang Theory“ versetzt.
Alle Scanner sind Kameras, insoweit ist nur speicherbar, was auch optisch sichtbar ist. Dies setze eine ausreichende Vorbereitung voraus: Das Trockenhalten mit zum Beispiel Optragate oder Drytips sei obligatorisch, eine Zweifadentechnik empfehlenswert. Eine Sulkusblutung erhöhe das Risiko für einen Misserfolg um den Faktor 3,5. Die Anwendung einer Lokalanästhesie senke wiederum dieses Risiko um den Faktor 5.
Delegierbare digitale Abfomung
Vorteilhaft sei, dass Scanabformungen delegierbar sind, so könne beispielsweise eine ZFA einen Ganzkieferscan im Vorwege vornehmen. Weiterhin seien diese Datensätze korrigierbar, zum Beispiel auch am Folgetag, so könne die präparierte Region dann ergänzend abgeformt werden.
Dann stellt Wöstmann die derzeitigen Möglichkeiten des digitalen Workflows dar. Aufgrund der sich schnell entwickelnden Möglichkeiten gebe es sehr viele denkbare Kombinationsmöglichkeiten, alle Verfahren seien in schnellem Entwicklungsfluss.
Abformmassen werden so schnell nicht vom Markt verschwinden
Zum Abschluss seines Vortrags zieht Wöstmann ein Fazit: Nach seinem Ermessen würden sich die digitalen Abformverfahren mit ihrer technischen Fortentwicklung immer weiter in die Zahnheilkunde integrieren und die konventionellen Abformungen würden langsam rückläufig werden. Für Zahnärztinnen und Zahnärzte, die viele Implantatversorgungen und hochwertige Kronen-Brückenversorgungen durchführen, ergebe eine Scanabformung heute bereits Sinn. „Solange ich noch zahnärztlich tätig bin, wird es aber wohl noch Abformmassen geben“, schließt er.
Dr. Andreas Sporbeck, Vorstand Fortbildung der Zahnärztekammer Schleswig-Holstein
Nachdruck aus dem Zahnärzteblatt Schleswig-Holstein, Ausgabe März 2017, mit freundlicher Genehmigung des Autors und der Zahnärztekammer Schleswig-Holstein.
