„Sofortimplantation – immer noch ein Therapiekonzept?“, so titelte der Göttinger MKG-Chirurg Prof. Dr. Dr. Henning Schliephake in einer Übersicht aus dem Jahr 2012 [1]. Der Autor und aktuelle Präsident der European Association for Osseointegration (EAO) nannte als Vorteile eine kürzere Behandlungsdauer, weniger operative Eingriffe und dadurch eine geringere Patientenbelastung. Während sich die ersten beiden Punkte nicht von der Hand weisen lassen, sind „sofort“ behandelte Patienten nach aktuellen Studien nicht unbedingt zufriedener. So war der Lebensqualitätsindex bei Einzelimplantaten in der Front grundsätzlich hoch, aber fünf Jahre nach Sofortimplantation nicht besser als nach zweizeitiger Versorgung [2].
Auch ästhetisch scheinen Unterschiede für durchschnittliche Patienten nicht erkennbar zu sein. So wurde nur in zwei von elf Studien eine Korrelation zwischen Pink Esthetic Score (PES) und Zufriedenheit gefunden [3]. In einer randomisierten Studie mit 210 Patienten beurteilten auch Zahnmediziner Sofortimplantate nach einem Jahr nur minimal besser als früh (6 Wochen) oder spät (4 Monate) gesetzte Implantate [4]. Dagegen fand eine andere Arbeitsgruppe für mehr als 40 Prozent der Sofortimplantate „nicht angemessene“ ästhetische Ergebnisse, aber nur bei knapp 20 Prozent der spät inserierten Implantate [5]. Die deutlich abweichenden Resultate beruhen möglicherweise auf methodischen Unterschieden, die den Vergleich erschweren, – und wahrscheinlich auch auf unterschiedlichen Vorlieben und Erfahrungswerten der Kollegen.
Sofortimplantation erhält keine Gewebe
Ästhetisch gelungene Implantatversorgungen basieren auf stabilen Geweben. Da Veränderungen auch langfristig stattfinden, wären für eindeutige Aussagen gut durchgeführte Studien über längere Zeiträume notwendig [6]. So zeigte sich in einer prospektiven Studie für Sofortimplantate im Frontzahnbereich eine Rezession von etwa 0,3 Millimeter (mm) nach einem Jahr – und immerhin schon von 0,5 mm nach fünf Jahren [7]. Das mittig-bukkale Weichgewebsniveau oder die Weichgewebskontur und damit der ästhetische Index (PES) verschlechterten sich in der Studie bei 8 von 17 untersuchten Patienten, sodass die Autoren die Methode nicht für die tägliche Routine empfehlen [7].
Dafür spricht auch, dass die Streubreite der Rezessionswerte sehr hoch ist, sodass bei den betroffenen Patienten mit erheblichen ästhetischen Problemen zu rechnen ist [8]. Sichere Ergebnisse können nach Analyse von Professor Schliephake auch bei „dickem“ Weichgewebstyp nicht garantiert werden, da dies nur einer der relevanten Faktoren ist (Vortrag auf der DGI-Jahrestagung 2019). Die noch vor einigen Jahren empfohlene Einteilung in Bezug auf Gewebsdicke, Form des Gingivaverlaufs und Kronenform scheint zudem unzuverlässig [9, 10].
Für Sofortimplantationen sind also – im Gegensatz zu früheren Annahmen – ästhetische und weichgewebsbezogene Vorteile nicht eindeutig nachweisbar. Dies könnte daran liegen, dass knöcherne Umbauvorgänge nach Extraktionen physiologischerweise und damit unabhängig vom Insertionszeitpunkt stattfinden [11–13]. Der zahnbezogene Bündelknochen geht in jedem Fall verloren und dieser Verlust lässt sich auch durch kieferkammerhaltende Maßnahmen vor Implantation (ridge preservation) nur teilweise ausgleichen [14]. Eine aktuelle Übersicht spricht dafür, dass sich das Knochenniveau bei früher Implantation besser stabilisieren lässt als unmittelbar nach Extraktion [15].
Augmentation als Ausweg?
Bis zu drei Jahre nach Sofortimplantation beträgt der periimplantäre Knochenverlust laut Schliephake durchschnittlich 1,3 mm in vertikaler und 1 mm horizontaler Richtung. Weiterhin geht der mittig-bukkale Gingivarand bis zu fünf Jahre nach Sofortimplantation um durchschnittlich bis zu 0,85 mm zurück [16], wobei einzelne Studien auch einen Zuwachs zeigen [17]. Eine wichtige Rolle spielt hier auch, ob hart- oder weichgewebig augmentiert wurde (dazu im Folgenden mehr).
Bukkal fehlender Knochen führt offenbar nicht immer zu Weichgewebsrückgang: So nahm in einer prospektiven Studie über immerhin acht Jahre das krestal-bukkale Knochenniveau im Oberkiefer unabhängig vom Implantationszeitpunkt (sofort oder spät) ab [18]. Dagegen blieben Weichgewebsniveau und PES stabil, die Patienten waren mit dem Ergebnis zufrieden. Die Implantate waren ohne Augmentation eingebracht worden.
Interessant ist diese Studie auch im Hinblick auf eine Beobachtung aus der zahngetragenen Brückenprothetik. Demnach bleibt mit Bindegewebstransplantaten augmentiertes Weichgewebe unter Pontics über einen Zeitraum von zehn Jahren stabil, trotz fehlender knöcherner Unterstützung [19]. Auch die Ergebnisse für autogene, allogene oder xenogene Bindegewebstransplantate zur Verdickung und Konturierung des bukkalen Weichgewebes sind erfolgreich [20–22], allerdings noch ohne Daten in Verbindung mit Sofortimplantation [23].
Insgesamt ist nur unzureichend abgesichert, welche Rolle Augmentationen im Zusammenhang mit Sofortimplantation für Gewebserhalt und ästhetisches Ergebnis spielen [6]. Nach einer aktuellen Übersicht ist der Effekt „regenerativer Maßnahmen“ in Bezug auf das Knochenniveau mit durchschnittlich 0,8 mm relativ gering [24]. Ein bis zu 2 mm erweiterter Spaltraum zwischen Implantatoberfläche und – gegebenenfalls vorhandener – bukkaler Knochenlamelle wird klassischerweise mit Knochen oder Knochenersatzmaterial überbrückt (vgl. Abbildungen 1–3).
In Verbindung mit atraumatischer, lappenloser Extraktion und mindestens 1 mm verbleibender bukkaler Lamelle geht dadurch weniger Knochen verloren [25]. Dieser stützt wiederum die vestibuläre Kontur im Sinne einer Kieferkammerhaltung, gegebenenfalls in Kombination mit Weichgewebsaugmentation [11, 26]. Eine ausreichende Knochendicke ist allerdings nur in zirka 10 Prozent der Fälle gegeben und sie nimmt in der Regel mit dem Alter ab [27]. Nur bei Werten ≥ 1mm sind zudem DVT-Messungen zuverlässig [28].
Defekte, Infektionen, Primärverankerung
Als weitere Erfolgsvoraussetzung wird eine weitgehend intakte bukkale Knochenwand genannt [25]. So sind Weichgewebsrezessionen bei u-förmigen Dehiszenzen im zervikalen Bereich mit mehr als 40 Prozent sehr wahrscheinlich [29]. Begrenzend wirkt bei defekten Alveolen oder zu geringem Knochenvolumen, dass die notwendige Primärstabilität – genaue Werte sind unklar und wesentlich abhängig vom Einheilmodus – im apikalen Bereich möglicherweise nicht erreichbar ist [1]. Das kann zum Beispiel auch der Fall sein, wenn aufgrund einer apikalen Parodontitis des entfernten Zahns zu wenig stabiler Knochen zur Verfügung steht. Bei sorgfältiger Reinigung der Alveole ist hier nach den meisten Literaturanalysen das Risiko kalkulierbar [30–32].
Der Pionier unter den Sofortimplantaten neuen Typs (Nobel Active) und eine Reihe von diesem teilweise nachempfundenen Produkten anderer großer Hersteller haben ein stark strukturiertes Gewinde mit scharf schneidenden Anteilen, das den Knochen im Implantatbett zugleich kondensiert und die primäre Verankerung auch bei geringem Knochenangebot oder weichem Knochen sicherstellen soll (Abbildungen 4–6 und 7a–c). Daten über längere Zeiträume gibt es naturgemäß nur zum Pionierprodukt [33, 34]. Weiterentwickelt haben mehrere große Anbieter auch die zugehörigen Bohrer zur Aufbereitung des Implantatlagers.
Geschlossen oder transgingival
Ob Sofortimplantate auch sofort temporär versorgt oder zumindest transgingival einheilen sollten und welche Rolle die Prothetik spielt, ist ein weiteres Thema. Da es wie die primäre Chirurgie und die Augmentation komplex ist, kann es hier nur kurz diskutiert werden. Nach der Literatursichtung von Professor Schliephake ist nicht nachgewiesen, ob eine temporäre Sofortversorgung die periimplantären Gewebe stabilisiert [8]. Dies muss wiederum im Zusammenhang mit möglicher zeitgleicher Hart- oder Weichgewebsaugmentation gesehen werden, die den im Rahmen der Heilung eintretenden Gewebsverlust kompensieren könnte.
Nach Sofortimplantation auch sofort zu versorgen, bietet sich eher im Seitenzahnbereich und bei größeren oder Ganzkieferversorgungen an, bei denen ästhetische Faktoren nicht im Vordergrund stehen [35]. Notwendig ist naturgemäß eine ausreichende Primärstabilität, abhängig von der Zahl der versorgten Implantate und deren Lokalisation. Alternativ zu einem geeigneten Implantat-Stabilitäts-Quotienten (www.osstell.com/de/clinical-guidelines/the-isq-scale/) wird häufig ein Eindrehwiderstand von mindestens 35 Newtonzentimeter (Ncm) genannt, der allerdings nicht durch Studien verifiziert ist.
In den letzten Jahren kommen auch digitale Verfahren ins Spiel, unter anderem mit virtueller Planung und sofortiger Eingliederung der meist temporären Versorgung ohne vorangehende Positionsbestimmung. Dieser oder andere computergestützte Workflows erlauben eine sofortige Eingliederung des definitiven Abutments (one abutment at one time). Ob dies den Mukosarand in klinisch bedeutsamem Ausmaß stabilisiert, ist ungewiss [36, 37].
Diagnostik und Prognose
Experten sind sich einig, dass bei Sofortimplantationen eine sorgfältige Patientenauswahl erfolgsentscheidend ist. Eine Übersicht aus dem Jahr 2015 zeigt für Einzelimplantate eine signifikant schlechtere Überlebensrate, aber nicht für Ganzkieferversorgungen auf Sofortimplantaten [38]. Eine weitere Literaturauswertung aus dem vergangenen Jahr zeigt für Einzelimplantate Raten von knapp 95 Prozent für Sofort- und fast 99 Prozent für spät versorgte Implantate [6]. Der Unterschied war bei postoperativer Antibiose nicht mehr signifikant. Bei diesen Zahlen ist jedoch zu bedenken, dass ein in situ verbliebenes Implantat mit großen ästhetischen Problemen ein Misserfolg ist und häufig zur Explantation führen muss.
Um dies zu vermeiden, haben Experten Empfehlungen formuliert, welche anatomischen, prothetischen und medizinischen Faktoren zu beachten sind [25, 39]. Hier gelten die auch sonst relevanten Risikofaktoren wie Rauchen, Parodontitis, systemische Vorbelastung und entsprechende Medikationen. Ganz zentral sind neben diesen patientenbezogenen Parametern sicher auch die Erfahrung und das Können des implantologischen Teams [40, 41].
Fazit und Ausblick
Beim Thema Sofortimplantation gab es in den letzten Jahren keine grundlegend neuen Erkenntnisse [42] (siehe Kasten „knapp und klar“) . Durch speziell angepasste Implantate und verbesserte augmentative Verfahren, möglicherweise auch durch digitale prothetische Verfahren könnte sich aber die Erfolgsprognose von Sofortimplantaten auch im ästhetischen Bereich weiter verbessern. Patienten profitieren dann bei Behandlung durch gut ausgebildete und trainierte Teams von einer verkürzten und potenziell auch kostengünstigeren Behandlung.
Für eilige Leser: Wann und wie sofort implantieren?
1. Sofortimplantationen können die Zahl operativer Eingriffe und Behandlungszeit reduzieren.
2. Ein ästhetischer Nutzen gegenüber früher oder verzögerter Implantation ist fraglich.
3. Die Streubreite bukkaler Weichgewebsrezessionen ist groß und schwierig voraussehbar.
4. Knochen geht durch physiologische Vorgänge unabhängig vom Implantationszeitpunkt verloren.
5. Augmentative Maßnahmen bewirken im Durchschnitt ein knapp 1 mm erhöhtes Knochenniveau.
6. Defekte Alveolen oder dünne bukkale Knochenwände sind problematisch, apikale Entzündungen in der Regel kontrollierbar.
7. Eine temporäre Sofortversorgung hat keinen nachgewiesenen Einfluss auf die Gewebsstabilität.
8. Sofort eingesetzte Einzelimplantate haben eine hohe Überlebensrate, entscheidend sind aber Erfolgsraten.
9. Neben patientenbezogenen Faktoren ist das Können des implantologischen Teams bedeutsam.
10. Implantate mit aggressivem Gewinde und neue augmentative Verfahren erweitern den Indikationsbereich.
Hinweis: Dieser Beitrag kann nicht die klinische Einschätzung des Lesers ersetzen. Er soll lediglich – auf der Basis aktueller Literatur und/oder von Expertenempfehlungen – die eigenverantwortliche Entscheidungsfindung unterstützen.
Literatur
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