Ein etwas „kurioses Produkt“ hoheitlicher Formulierungskunst ist die Leistungsbeschreibung „Provisorium im direkten Verfahren mit Abformung, je Zahn oder Implantat, einschließlich Entfernung“. Die Beschreibung der Gebühr nach 2270 GOZ „Provisorium“ endet mit dessen Entfernen. Das Entfernen ist eingeschlossen und somit abgegolten.
Provisorium: warum die Eingliederung in der Leistungsbeschreibung nicht erwähnt wird und was mit den Material- und Laborkosten ist, das klärt Abrechnungsexperte Dr. Peter Esser.
Bewunderungswürdig ist der dort geschickt angelegte Spannungsbogen zurück auf den Anfang der Leistungsbeschreibung, mit Suche nach dem dort vermutlich überlesenen Kerninhalt der Leistung, also mit der fundamentalen Frage nach der dort – tatsächlich unerwähnten – Eingliederung? Sie muss ja vor dem Entfernen zweifellos erfolgt sein. Ohne Eingliedern kann es logischerweise auch kein „Wiedereingliedern“ gemäß der Berechnungsbestimmung geben. – Das Wiedereingliedern würde dann aber nicht sonderlich vermisst, denn es wäre so oft wie nötig ebenfalls abgegolten.
Drei Arten von Provisorien
Zu der novellierungsbedingten Weiterentwicklung (Metamorphose) ehemals schlichter Direktprovisorien nun auch in „laborgefertigte Indirektprovisorien“, jedoch über und unterhalb drei Monaten Tragezeit, erzählt man eine eigenartige Begleitgeschichte: Der Gesundheitsausschuss der Bundesländer soll kurz vor der beschlussfassenden Bundesratssitzung am 4. November 2011 mit der Beihilfe – auf deren dringlichen Wunsch hin –, ohne Rücksprache mit der Zahnärzteschaft, die geänderte Provisorienregelung abgesprochen haben, heißt es. Und kurze Zeit später will die Beihilfe nichts mehr davon wissen und lehnt kategorisch die Übernahme für angefallene Material- und Laborkosten gemäß Paragraf 9 GOZ für „Unter-Drei-Monate-Provisorien“ ab.
Die Rede ist von einem „Provisorium“ – einem Neutrum –, zum Beispiel nach der Nummer 2260 oder 2700 GOZ, jedenfalls von einem vergänglichen Behelf. Nur bei Nummer 2250 (Eingliederung konfektionierte Kinderkrone) wird noch deutlich gesagt, was Sache ist, was zahnärztlich damit erfolgt: Diese wird „eingegliedert“. Beim Rest der Provisorien verschweigt man diese eigentliche Leistung, im Gegensatz zur GOZ ’87 versehentlich oder wohlüberlegt? Dasselbe gilt auch für die Nummern 5120, 5140 GOZ, die „provisorische Brücke im direkten Verfahren“.
Keine selbstständige Eingliederungsgebühr
Vom Eingliedern ist bei Nummer 2270 GOZ also keine Rede, nur von der Herstellung „im direkten Verfahren mit Abformung“. Und wenn die fachgerechte intraorale Herstellung erfolgt ist? Ob dann die Eingliederung mit einem selbstständigen Gebührenansatz separat berechnet werden könnte? Analog? – Natürlich nicht! Trotz überaus erstaunlicher Auslegungen des Paragrafen 4 (2) GOZ mancherorts.
Das Eingliedern erfolgt durch den Zahnarzt, und der berechnet für seine zahnärztliche Tätigkeit eine Gebühr, zum Beispiel nach Nummer 2270 GOZ. Jedoch in den betreffenden Leistungsbeschreibungen (2260, 2270, 5120, 5140) wird bei genauem Hinsehen tatsächlich nur eine wirkliche zahnärztliche Tätigkeit beschrieben, nämlich das schlussendliche Entfernen des Provisoriums. (Und diese Tätigkeit ist auch noch delegierbar gemäß Zahnheilkundegesetz.)
Die Neubeschreibung der provisorischen Versorgung von präparierten Zähnen ist unpräzise; so definiert man kein wichtiges therapeutisches Behandlungsmittel. Immerhin wurde in den „Amtlichen Begründungen“ des Bundesgesundheitsministeriums/der Bundesregierung mitgeteilt: „Die Leistungen nach den Nummern 2260 und 2270 können nicht nur für die Provisorien bei Teil- beziehungsweise Vollkronenversorgungen, sondern auch für die provisorische Versorgung bei Einlagefüllungen (Nummern 2150 bis 2170) berechnet werden.“
Zu anfallenden Material- und Laborkosten gemäß Paragraf 9 GOZ bei deren gegebenenfalls (partieller) zahntechnischer Herstellung war kein Wort gesagt.
Dann fasste der Bundesrat den erwähnten Beschluss, dem von der Bundesregierung am 16. November 2011 (Verabschiedungsdatum der GOZ 2012) zugestimmt wurde: „Beträgt die Tragezeit des festsitzenden laborgefertigten Provisoriums unter drei Monaten, sind anstelle der Leistungen nach den Nummern 7080 und 7090 die Leistungen nach den Nummern 2260, 2270 oder 5120 und 5140 berechnungsfähig.“
Die Begründung dazu war erheiternd: „Mit der Ergänzung wird eine klare Abrechnungsgrundlage für festsitzende laborgefertigte (das heißt im indirekten Verfahren eingegliederte) Provisorien geschaffen, deren Tragezeit unter drei Monaten beträgt.“
Im indirekten Verfahren wurden bisher in der Zahnmedizin allenfalls Veneers und Kfo-Brackets eingegliedert. Und nun war noch viel weniger klar, schon gar nicht die Abrechnungsgrundlage.
Ziel der Bestimmungen: Jetzt gibt es also die Provisorien nach den Nummern 2270, 5120 und 5140 als
1. direkte, mit Abformung hergestellte Provisorien,
2. indirekte, mit Abformung laborgefertigte Provisorien.
Der ganze Aufwand hat ein Ziel: Minderung der Zahl von „teuren“ laborgefertigten Provisorien nach 7080, 7090 GOZ auf Seltenheitsstatus. Das ist in den vergangenen Jahren – im Vergleich mit 2011 vor der Novellierung – überaus erfolgreich gewesen: Es sind 2016 weniger als 20 Prozent dieser Provisorien abgerechnet worden!
Laborgefertigt oder zahntechnisch hergestellt?
Kritisch wird die Verwechslung beziehungsweise Gleichsetzung des Verordnungsgebers – leider auch zu oft durch Zahnärzte – von „laborgefertigt“ und „zahntechnisch hergestellt“.
Ein Werkstück, zum Beispiel eine provisorische Krone oder sei es auch ein „Provisorium“, wird gegebenenfalls im Dentallabor hergestellt, aber die zahntechnische Herstellung und/oder Bearbeitung von Werkstücken (zum Beispiel Reparatur) ist auch außerhalb eines Labors möglich (im Krankenhaus, im Heim, in der Praxis etc.). Um jeder Gebührenakrobatik zuvorzukommen: Zahntechnisch hergestellte Provisorien werden nicht abweichend von laborgefertigten berechnet.
Ein direktes Provisorium (2260, 2270, 5120, 5140) zeichnet sich dadurch aus, dass es unmittelbar nach der Präparation zum Abschluss der Sitzung eingegliedert wird. Es kann durch ein hochwertiges, konventionell im Dentallabor (indirekt auf Modellen) gefertigtes Provisorium in einer Folgesitzung ersetzt werden: Bei vorgesehener Tragezeit von mindestens drei Monaten wird dann nach den Nummern 7080, 7090 GOZ abgerechnet, bei kürzerer Planung noch einmal nach den Nummern 2270, 5120 und 5140 GOZ.
Nebenbei: Worin liegt der essenzielle, von vornherein höhere zahnärztliche Behandlungsaufwand bei einer Tragezeit von über drei Monaten im Vergleich zu einer unter drei Monaten?
Ein Provisorium im direkten Verfahren mit Abformung hergestellt, wird entweder in der Kavität beziehungsweise direkt auf dem Zahnstumpf durch Reposition der erwähnten konventionellen Abformung als Rohling hergestellt, oder die Abformung wird in ein konventionelles Modell umgesetzt und darauf zahntechnisch hergestellt. Merkmal beider Varianten ist also die vorangegangene konventionelle Abformung.
Und nun ist verkomplizierend optisch-elektronische Abformung mit virtuellen Modellen und realer zahntechnischer CAD/CAM-Herstellung von hochwertigen Provisorien hinzugekommen, die dennoch „direkt“, also sitzungsgleich mit der Präparation, eingegliedert werden können. Die Antwort zur Berechnungsfrage ist einfach: Über drei Monate geplante Tragezeit auch bei CAD/CAM zutreffend nach 7080, 7090, unter drei Monaten für dieselbe Arbeit gibt es weit weniger als die Hälfte der Vergütung, also die nach 2270, 5210 und 5140 GOZ.
Und Material- und Laborkosten für die zahntechnische CAD/CAM-Herstellung fallen bei beiden Arten von Provisorien an. Gekrönt wird das durch die Forderung, wenn man sich mit der geforderten Vorausplanung „mindestens drei Monate“ verschätzt hatte, eine Gutschrift in der Schlussrechnung über den ziemlich hohen Differenzbetrag zu erteilen.
Keine Material- und Laborkosten?
Nun kommt zu allen Ungereimtheiten der Ärger über den angeblich nicht möglichen Ansatz von Material- und Laborkosten zu den Nrn. 2270, 5120 und 5140 (Provisorien unter drei Monaten) hinzu. Der Widerspruch zu dem Beschluss des Bundesrats ist offenkundig, der doch ganz klar eine neue Art von „laborgefertigten“ Provisorien unter drei Monaten Lebensdauer etabliert hatte. Also mit Material- und Laborkosten!
Die pauschale Behauptung, bei direkten Provisorien mit (mittels) Abformung würden keine Material- und Laborkosten entstehen, ist erkennbar falsch und konträr zu den vom Bundesrat gesetzten Fakten: Abformung kann auch mit zuvor zahntechnisch auf einem Modell hergestelltem Formteil (Tiefziehfolie) erfolgen.
Richtig ist aber, dass für den speziellen Teilvorgang „Isolierung, Reposition des mit Provisorienkunststoff beschickten Abdrucks/Formteils auf den präparierten Zahn, Aushärtung und (unversehrte) Entnahme“ keine zahntechnischen Herstellungskosten anfallen: Es gibt keine intraorale Zahntechnik.
Zum Beispiel ist die BEB-Ziffer 1401 für die Gesamtherstellung eines Provisoriums (je Einheit) in dieser konkreten Fallgestaltung nicht zutreffend, weil ein Teilschritt davon intraoral „zahnärztlich“ erfolgt ist.
Wenn jedoch darüber hinaus kommentiert wird, mit den Nummern 2270, 5120 und 5140 sei selbst die Ausarbeitung des Werkstücks (zum Beispiel Überschüsse entfernen) abgegolten, so erschöpft sich die nötige zahntechnische Weiterbearbeitung des Werkstücks doch nicht darin. Das Werkstück „Provisorienrohling“ wird gegebenenfalls Form-ändernd subtraktiv oder additiv zahntechnisch gestaltet, interdental geformt und gegebenenfalls unter dem Brückenglied freigelegt und subtraktiv umgeformt und zum Schluss poliert und gegebenenfalls lackiert etc. All diese einzelnen zahntechnischen Verrichtungen sind – wenn erforderlich – auch durch einen Zahnarzt (delegiert) mit dem Geltendmachen des entsprechenden „Ersatz von Auslagen für zahntechnische Leistungen“ gemäß Paragraf 9 GOZ berechnungsfähig.
Dr. Peter H.G. Esser, Simmerath
(Anm. d. Red.: Dieser Beitrag ist Teil 390 der Serie "in puncto Abrechnung" von Dr. Peter Esser in der DZW.)
