Abb. 5: Präparation eines apikalen Verschiebelappens mit mittig-krestaler Schnittführung und Vernähen eines freien Schleimhauttransplantats.
Weichgewebsmanagement hat großen Einfluss auf Ästhetik und Prognose von Implantatversorgungen. Nachdem in Teil 1 dieses Beitrags biologische Prinzipien erläutert wurden, stellt Teil 2 chirurgische Techniken vor. Diese werden häufig mit Transplantaten durchgeführt, die in autogener, xenogener oder allogener Form verfügbar sind. Ziel sind funktionale, langfristig stabile Gewebe.
Zu den häufigsten Weichgewebstechniken für kleinere Implantatversorgungen gehören apikale Verschiebelappen zur Verbreiterung der vestibulären befestigten Mukosa, weiterhin Bindegewebstransplantate und Roll-Lappen-Techniken zur Verdickung des bukkalen oder krestalen Weichgewebes.
Alle operativen Maßnahmen sollten so kurz andauern wie bei sorgfältiger Arbeitsweise machbar, einer Austrocknung des freigelegten Gewebes kann auch durch regelmäßiges Spülen mit steriler Kochsalzlösung entgegengewirkt werden.
Weitere Grundregeln sind [1]:
• Lappen sollten mindestens eine Zahnposition mehr umfassen als der Eingriffsbereich.
• Das Lappendesign sollte einfach sein (vgl. Teil 1, Lehrbuch Sclar [2])
• Die Lappenbasis sollte für gute Durchblutung breiter sein als der krestale Anteil.
• Bei vertikaler Entlastung muss das Lappendesign zur besseren Gefäßversorgung die Submukosa einbeziehen.
Gewebe verbreitern – Techniken
Wer keratinisierte befestigte Mukosa um Implantate verbreitert, verbessert nach neuen Übersichtsarbeiten die Hygienefähigkeit und wahrscheinlich die langfristige Prognose von Implantatversorgungen [3, 4]. Der dafür meist verwendete apikale Verschiebelappen hat sich aus der Parodontalchirurgie entwickelt.
Auch in der Implantologie wird er aufgrund guter klinischer Erfahrung seit Jahrzehnten erfolgreich angewendet und ist wissenschaftlich gut abgesichert [5].
Bei der horizontalen Inzision zur Hebung des Spaltlappens ist darauf zu achten, dass vestibulär des Schnitts genügend keratinisiertes Gewebe vorhanden ist (zirka 2 mm) [6]. Als Faustregel gilt weiterhin eine Distanz von 0,5–1,0 mm koronal des Übergangs zwischen keratinisierter und beweglicher Mukosa.
Um dies zu erreichen, kann im Oberkiefer eine palatinale Inzision notwendig sein. Bei sehr schmaler keratinisierter Mukosa, häufig im Unterkiefer, müssen für eine gute Prognose Transplantate eingebracht werden [6]. Diese bewirken gegenüber Kontrollen einen erhöhten Gewebezuwachs [5].
Gewebe verbreitern – Materialien
Als Transplantat zeigen neben autogener Schleimhaut, die meist vom Gaumen entnommen wird, Produkte aus allogenem oder xenogenem Hautgewebe gute Ergebnisse [3, 7, 8]. Bei diesen entfällt ein separater Entnahmeeingriff mit entsprechender Entlastung für Patienten.
Zudem wird im ästhetischen Bereich die Farbe nicht wie bei Gaumenschleimhaut gegenüber dem meist dunkleren angrenzenden Gewebe verfälscht. Allerdings muss über einen Zeitraum von fünf Jahren mit einem Rückgang der zunächst erreichten Breite zwischen 40 Prozent (autogen) und 53 Prozent (xenogen) gerechnet werden [8].
Besonders bei kleineren Eingriffen wird der Lappen häufig bereits im Rahmen einer transgingivalen Implantation präpariert. Auf diese Weise lassen sich Zeit und ein operativer Eingriff sparen, nach wenigen Monaten kann bereits die prothetische Phase beginnen [9, 10].
Alternativ kann die Mukosa im Rahmen der Freilegung verbreitert werden (Oberkiefer: Abb. 1 bis 3, Unterkiefer: Abb. 4 bis 6). Als Komplikationsmanagement muss der Eingriff nicht selten zu einem noch späteren Zeitpunkt erfolgen. Ein präventives Vorgehen ist aber nachhaltiger und damit sinnvoller.
Anspruchsvoll zu behandeln ist der distale Unterkieferseitenzahnbereich nach längerer Zahnlosigkeit, einerseits wegen des Knochenabbaus, andererseits aufgrund der meist schmalen Mukosa. Als Vorbereitung für die Implantation werden daher häufig größere Augmentationen separat durchgeführt.
Der bukkale Gewebegewinn nach der Präparation apikalen Verschiebelappens ist, unabhängig vom Zeitpunkt des Eingriffs, vergleichbar (11). Die linguale Mukosa sollte, um Gewebeverluste zu vermeiden, beim Einsetzen der Gingivaformer im Rahmen nicht unter Spannung gesetzt werden.
Gewebe verdicken – Techniken
Neben der Breite ist auch die Dicke der periimplantären Mukosa von großer ästhetischer und prognostischer Bedeutung [5, 12]. Im Rahmen von Implantatfreilegungen wird in der Regel angestrebt, beide Dimensionen zugleich zu verbessern. Hinzu kommen die Verlagerung des Übergangs zwischen beweglicher und fixierter Mukosa und Maßnahmen zur Papillenverbesserung [6|. Zur Gewebeverdickung stehen Pouch-, Inlay- und Roll-Lappen-Techniken zur Verfügung, jeweils in zahlreichen Varianten [6, 9, 13].
Bei der Pouch-Technik wird über einen krestalen Schnitt ein Hohlraum (Beutel) bis in die bewegliche Mukosa präpariert und meist ein freies Bindegewebstransplantat eingebracht [6]. Bei der Inlay-Technik wird ein Spaltlappen mit zwei vertikalen Entlastungsschnitten präpariert, wiederum nach krestalem Schnitt und bis in den Bereich der unfixierten Mukosa. Im Gegensatz zur Pouch-Technik lässt sich durch die vertikalen Schnitte immer ein kompletter Verschluss erreichen [6].
Roll- und gestielte Lappen
Roll-Lappen erlauben bei der Freilegung einzelner Implantate eine begrenzte Gewebeverdickung. Voraussetzung ist eine ausreichend breit fixierte Mukosa [6]. Dazu wird ein Spaltlappen präpariert und nach Pouch-Präparation entweder nach bukkal oder approximal eingeklappt und bei Bedarf mit Knopfnähten fixiert.
Weiterhin sind Techniken mit gestielten Lappen beschrieben, die auch zur Deckung von Implantaten, Alveolen oder Knochenaugmentaten verwendet werden können. Diese können jedoch traumatisch, technisch anspruchsvoll und dadurch weniger zuverlässig sein [6, 13].
Ein nur begrenztes Trauma ist zu erwarten, wenn ein palatinal gestieltes Bindegewebstransplantat nach bukkal über ein Sofortimplantat rotiert wird [14].
Wird dieses auch sofort oder sehr zeitnah versorgt, sind eine weichgewebige Augmentation und sorgfältige Lappentechnik besonders wichtig [15]. Das Durchtrittspro l der implantatgetragenen Prothetik wird dann wie gewohnt gestaltet, wenn möglich ohne späteren Wechsel der Bauteile (1 abutment, 1 time) [16]. Individuell hergestellte CAD/CAM-Abutments oder Abutmentkronen haben auch hier klare Vorteile [17].
Gewebe verdicken – Materialien
Als Goldstandard für Transplantate zur Gewebeverdickung kann wie bei der Verbreiterung autogenes Gewebe gelten [5]. Dabei handelt es sich meist um freie Bindegewebstransplantate oder solche mit epithelialem Anteil. Besonders gute Erfolgsraten werden für die kombinierten Transplantate beschrieben, mit denen zugleich eine Verbreiterung und Verdickung des Gewebes gelingen [13].
Alternativ können wie beim apikalen Verschiebelappen xenogene oder allogene Ersatzmaterialien verwendet werden, seit kurzer Zeit auch speziell für die Indikation periimplantäre Gewebeverdickung (Fibro Gide, Geistlich Biomaterials) (Abb. 7 bis 9) [18]. Insgesamt gibt es zu Verdickungstechniken – im Vergleich zu Methoden zur Verbreiterung befestigter Mukosa – wenige Vergleichsstudien [5].
Weitere Techniken – was geht?
Lappentechniken zur Deckung größerer Augmentationen oder für Sinuslift-Operationen sind ein weites Feld, das in diesem Beitrag aus Platzgründen nicht thematisiert werden kann. Relevant sind noch Techniken zum Gewebeerhalt nach Extraktionen, also zum Beispiel Schleimhaut-Transplantate zum Verschluss von Alveolen.
Fazit: Das Thema Weichgewebsmanagement hat neben chirurgischen und prothetischen viele biologische Aspekte und erweitert den Blickwinkel jedes „Zahn-“Mediziners.
Hinweis: Dieser Beitrag kann nicht die klinische Einschätzung des Lesers ersetzen. Er soll lediglich – auf der Basis aktueller Literatur und/oder von Experten-Empfehlungen – die eigenverantwortliche Entscheidungsfindung unterstützen.
Literatur
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[4] Brito C, Tenenbaum HC, Wong BK, Schmitt C, Nogueira-Filho G. Is keratinized mucosa indispensable to maintain peri-implant health? A systematic review of the literature. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2014;102:643-650.
[5] Thoma DS, Benic GI, Zwahlen M, Hammerle CH, Jung RE. A systematic review assessing soft tissue augmentation techniques. Clin Oral Implants Res 2009;20:146-165.
[6] Rathe F, Schlee M. Weichgewebsmanagement in der Implantologie. Der Freie Zahnarzt wissen kompakt 2012:29-37.
[7] Anderson LE, Inglehart MR, El-Kholy K, Eber R, Wang HL. Implant associated soft tissue defects in the anterior maxilla: a randomized control trial comparing subepithelial connective tissue graft and acellular dermal matrix allograft. Implant Dent 2014;23:416-425.
[8] Schmitt CM, Moest T, Lutz R, Wehrhan F, Neukam FW, Schlegel KA. Long-term outcomes after vestibuloplasty with a porcine collagen matrix (Mucograft((R)) ) versus the free gingival graft: a comparative prospective clinical trial. Clin Oral Implants Res 2016;27:e125-e133.
[9] Hahn W. Weichgewebemanagement und Weichgewebeästhetik in der Implantologie: Spitta, 2006.
[10] Wimmer G. Wie viel Weichgewebe benötigt ein Implantat? BDIZ EDI konkret 2017:66-71.
[11] Stimmelmayr M. Modifizierte Technik zur Verbreiterung der keratinisierten Gingiva an Implantaten in Verbindung mit Augmentationen des Alveolarkamms. Einjahresresultate einer prospektiven klinischen Studie. Implantologie 2012;20:311-321.
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[17] Vietor K. Implantat-Abutments und Abutmentkronen. Die Quintessenz 2017;68:1339-1345.
[18] Thoma DS, Zeltner M, Hilbe M, Hammerle CH, Husler J, Jung RE. Randomized controlled clinical study evaluating effectiveness and safety of a volume-stable collagen matrix compared to autogenous connective tissue grafts for soft tissue augmentation at implant sites. J Clin Periodontol 2016;43:874-885.
