Die intraligamentäre ­Anästhesie – Stand der Zahnmedizin

Stichpunkt Anästhesie

Die täglich angewandten Lokalanästhesiemethoden Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior (LA), Infiltrationsanästhesie (IA) und intraligamentäre Anästhesie (ILA) wurden in zahlreichen klinischen Studien verglichen, mit Fokus auf die dadurch generierten Komplikationen und die methodenimmanenten unerwünschten Effekte bei erwachsenen Personen. 

Die Resultate des medizintechnischen Fortschritts und die Ergebnisse der klinischen Studien wurden ausgewertet. Fünf evidenzbasierte zahnmedizinische Studien (Tabelle) wurden in diese Zusammenfassung – des aktuellen Stands der ILA – einbezogen. Die Ergebnisse aller Parameter zeigen signifikante Unterschiede zwischen den drei verglichenen Lokalanästhesiemethoden, das heißt Anästhesieerfolg, Anästhesieeffekt und -dauer, sowie Latenz. Kardiovaskuläre Störungen (cardiovascular disturbances, CVD), unerwünschte Effekte, Injektionsschmerz wurden deutlich weniger oft nach einer ILA festgestellt. Die Menge des applizierten Anästhetikums war signifikant geringer bei der ILA.

Die seit dem Ende des vergangenen Jahrhunderts verfügbaren sensiblen Injektionssysteme für intraligamentale Injektionen ermöglichen es dem zahnmedizinischen Anwender, wenn er mit der Anwendung dieser Instrumentarien vertraut ist, die intraligamentale Injektion präzise abgestimmt auf die individuelle anatomische Situation des Patienten zu applizieren und so eine punktgenaue minimal-invasive Lokalanästhesie zu erreichen. Die LA und die IA als „Goldstandard“ sollten komplettiert werden durch die ILA als eine primäre Methode der Schmerzausschaltung in der Zahnheilkunde.

Einleitung

Die Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior (LA) und die Infiltrationsanästhesie (IA) sind die strukturierten und üblicherweise angewandten Basismethoden der örtlichen Betäubung vor restaurativen und chirurgischen zahnärztlichen Behandlungen [12, 16]. Die unerwünschten Effekte dieser zwei Anästhesietechniken sind allen zahnärztlichen Behandlern bekannt: Latenz, Anästhesieversagerrate, Risiko eines Nerv- und/oder Gefäßkontakts, Anästhesiedauer mit artikulatorischen und mastikatorischen Einschränkungen, kardiovaskuläre Belastungen.

In Deutschland muss der zahnärztliche Behandler den Patienten über immanente Risiken der anstehenden – vorgeschlagenen – Behandlung aufklären und über alternative Methoden (BGB Paragraf 630 e) [3]. Die behandelnde Zahnärztin/der behandelnde Zahnarzt kann haftbar gemacht werden, wenn er nicht beweisen kann, dass der Patient eine Leitungsanästhesie (oder eine Infiltrationsanästhesie) gewünscht hat, obwohl eine andere Methode auch möglich gewesen wäre [18].

Der medizintechnische Fortschritt der Applikationssysteme für intraligamentale Injektionen hat zahlreiche klinische Studien stimuliert, in denen die Unterschiede der drei oben genannte Lokalanästhesiemethoden betrachtet und ausgewertet wurden [6, 15, 20]. Noch offene Fragen, etwa die Anästhesieerfolgsrate, Injektionsschmerzen, Latenzzeit, Anästhetika-Injektionsmengen, Anästhesiedauer, unerwünschte Effekte, Wundheilungsstörungen, Bakteriämien, gesundheitliche Be­ein­träch­ti­gun­gen, Nerv- und/oder Gefäßkontakt wurden beantwortet. Für lokalisierte zahnärztliche Maßnahmen von kurzer Dauer kann die intraligamentäre Anästhesie eine alternative Methode der Schmerzausschaltung zur Leitungs- oder Infiltrationsanästhesie sein [12, 14].

Material und Methoden

Bis 1982 wurden die intraligamentalen Injektionen mit Pistolenspritzen, zum Beispiel Peripress oder Ligmaject (Abb. 1), appliziert [12, 19]. Bis zum Ende des 20. Jahrhunderts wurden Dosierhebelspritzen, zum Beispiel Citoject (Abb. 2), für Injektionen ins periodontale Ligament angewandt [9].

Seit dem Jahr 2000 stehen für klinische Anwendungen Dosierradspritzen (SoftJect – Abb. 3) ohne ein integriertes mehrstufiges Hebelsystem zur Verfügung [6, 11, 15, 17, 20, 21]. Hochman et al. (2006) beschreiben ein elektronisch gesteuertes Injektionssystem (STA-System). Die Ergebnisse sind denen der Dosierradspritzen vergleichbar [10, 17].

Die Methode der intraligamentären Anästhesie – Injektion von Anästhetikumlösungen in das Ligamentum circulare via Sulcus gingivalis – ist seit mehr als 100 Jahren bekannt [4], aber erst in den 1970er-Jahren wurde die Anwendung praktikabel, als Spezialinstrumente für intraligamentale Injektionen verfügbar wurden [1, 2, 7].

Für die histologischen und klinischen Basisstudien wurden ILA-Spritzen vom Pistolentyp (zum Beispiel Peripress oder Ligmaject – Abb. 1), angewandt [12, 13, 16]. Mehr als 15 Jahre waren diese Instrumentarien der Stand der Technik für intraligamentale Injektionssysteme. Ein integriertes mehrstufiges Hebelsystem verstärkt die Injektionskraft, um den interstitiellen Gegendruck zu überwinden.

Mit diesen Spritzensystemen wurden Injektionsdrücke bis 344 N(ewton) gemessen – mit einem durchschnittlichen Druck von 91,6 N [2, 14]. Jeweils 0,2 ml Anästhetikum wurden bei einem Durchzug des Injektionshebels appliziert.

Die nächste Generation der ILA-Injektionssysteme – Dosierhebelspritzen (zum Beispiel Citoject, Paroject – Abb. 2) – ermöglichte die Applikation geringerer Mengen: 0,06 ml pro Hebeldruck, was die punktgenaue Applikation der Anästhetikumlösungen ermöglichte. Neben Extraktionen wurden zahnerhaltende Behandlungen unter ILA möglich.

Seit Ende des vergangenen Jahrhunderts sind Spritzensysteme für intraligamentale Injektionen ohne ein integriertes mehrstufiges Hebelsystem verfügbar: Dosierradspritzen (zum Beispiel SoftJect – Abb. 3). Mit diesen Instrumentarien kann der Injektionsdruck präzise an die anatomischen Strukturen des Patienten angepasst werden. Ein Injektionsdruck von zirka 5 N ist Standard (< 0,1 MPa), wenn 0,2 ml in ungefähr 20 Sekunden injiziert werden [17, 22].

Die klinischen Anwender der ausgewerteten Vergleichsstudien, die nach dem Jahr 2000 dokumentiert wurden (Tabelle), verwendeten für die intraligamentalen Injektionen ausschließlich Dosierradspritzen. Ein direkter Vergleich der Spritzen vom Pistolentyp, Dosierhebelspritzen und Dosierradspritzen zeigte, dass unerwünschte Effekte wie Elongationsgefühl und Drucknekrosen bei der Verwendung von Dosierradspritzen signifikant reduziert werden konnten [5].  
Zusätzlich zu den mechanischen Systemen für intraligamentale Injektionen stehen heute auch elektronisch gesteuerte Applikationssysteme zur Verfügung, zum Beispiel das STA-System (Single Tooth Anesthesia) [10].  

Mit Blick auf die Anästhetikumlösungen für intraligamentale Injektionen sollten nur Anästhetika mit Vasokonstringenzien appliziert werden, da der Zusatz von Epinephrin (Adrenalin) zum Lokalanästhetikum die Wirkung einer erfolgreichen Lokalanästhesie mehr als verdoppelt, ohne zusätzliches postoperatives Unbehagen oder Komplikationen [8].

Klinische Parameter

Voraussetzung für die Kooperationsbereitschaft des Patienten ist eine schmerzfreie zahnärztliche Behandlung. Basis der Schmerzausschaltung sind die – weltweit – gelehrten und praktizierten Lokalanästhesiemethoden Infiltrations- und Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior im Unterkiefer-Seitenzahnbereich. Die damit verbundenen unerwünschten Effekte und Risiken müssen sowohl vom Patienten als auch vom Behandler akzeptiert werden. Diese – konventionellen – Lokalanästhesiemethoden desensibilisieren in aller Regel einen Quadranten für einige Stunden. Bei der Insertion der Injektionsnadel ist das Risiko erheblich, ein Blutgefäß zu verletzen, weshalb diese Lokalanästhesiemethoden bei Patienten mit hämorrhagischer Diathese und unter Antikoagulantientherapie kontraindiziert sind. Weiterhin ist es auch möglich, einen Nerv zu touchieren und – in seltenen Fällen – eine Läsion zu generieren [16].

In Übereinstimmung mit Gesetz und Rechtsprechung muss der zahnärztliche Behandelnde den Patienten über die Risiken und die Alternativen der geplanten therapeutischen Maßnahmen aufklären; dies trifft auch auf die Lokalanästhesie – Basis der zahnärztlichen Behandlung – zu [4, 18].

Mit dem medizintechnischen Fortschritt – Instrumentarien und Kanülen – beansprucht eine dritte Lokalanästhesiemethode, eine Alternative zu sein: die intraligamentäre Anästhesie (ILA) [1, 2, 7, 14]. Durch punktgenau applizierte geringe Mengen bewährter Anästhetika in unmittelbarer Nähe des zu behandelnden Zahns kann dieser Zahn und das zahnumgebende Gewebe für eine kurze Zeit desensibilisiert werden.  

Eine erfahrene Zahnärztin/ein erfahrener Zahnarzt kann unter diesen Voraussetzungen die mit dem Patienten abgestimmte zahnärztliche Behandlung uneingeschränkt durchführen.

Die zahlreichen methodenimmanenten Effekte der dentalen Lokalanästhesiemethoden sind zu vergleichen und zu bewerten:

• Injektionsschmerz
• Latenzzeit
• Gefäß- und/oder Nervkontakt
• Anästhesieversager
• erforderliche Zusatzinjektionen
• kardiovaskuläre Beeinträchtigungen (CVD)
• methodenimmanente Effekte – unerwünschte Nebenwirkungen
• Anästhesiedauer.

Ergebnisse

Die in den fünf definierten Vergleichsstudien (Tabelle) dokumentierten methodenimmanenten Effekte wurden zusammengefasst und ausgewertet.
Injektionsschmerz: Die fünf einbezogenen Studien (Evidenzgrad III) liefern Informationen über Schmerzen, die durch die Injektion (Injektionsschmerz) verursacht wurden. Der durch die Leitungs- und die Infiltrationsanästhesie generierte Injektionsschmerz ist signifikant zahlreicher als der bei der intraligamentären Anästhesie.

Latenzzeit: In vier der fünf integrierten Vergleichsstudien (Evidenzgrad III) wurde die Latenzzeit bei den drei verglichenen Anästhesiemethoden dokumentiert. In allen Fällen zeigte sich, dass bei der Leitungs- (LA) und der Infiltrationsanästhesie (IA) eine klinisch relevante Latenzzeit zu überbrücken ist (LA durchschnittlich 4,45 min, IA durchschnittlich 4 min). Bei der ILA wurde keine Latenzzeit zwischen Anästhetikuminjektion und Anästhesieeintritt festgestellt, ausgenommen Fälle akuter Entzündung, wo sich der Anästhesieeintritt aufgrund der langsameren Anflutung des Anästhetikums um 60 bis 90 Sekunden verzögern kann [20].

Anästhetikummenge: Die applizierte Anästhetikummenge belastet den Patienten. Alle involvierten Studien zeigen die gleiche Relation: Die intraligamentäre Anästhesie ist auf den zu behandelnden Zahn konzentriert und erfordert entsprechend weniger Anästhetikum (712 Fälle durchschnittlich 0,43 ml). Für die konventionellen Anästhesiemethoden ist die applizierte Anästhetikummenge signifikant höher (LA 704 Fälle durchschnittlich 2,13 ml, IA 724 Fälle durchschnittlich 1,92 ml).

Anästhesieversager: Als Versager wurde eine „nicht ausreichende Anästhesietiefe“ nach der ersten Injektion definiert. Die fünf involvierten Studien zeigen einen signifikanten Unterschied zwischen der ILA (61 von 712 Fällen), der Leitungsanästhesie (158 von 704 Fälle) und der Infiltrationsanästhesie (91 von 724 Fällen). In den meisten Fällen war eine zusätzliche Injektion erforderlich. Die Komplettierung der nicht ausreichenden Anästhesie erfolgte durch intraligamentale Injektionen – mit einem sehr hohen Anästhesieerfolg.

Erforderliche Zusatzinjektionen: Bei einer unzureichenden Anästhesie (Versager) entscheidet der Patient, ob er eine zusätzliche Injektion wünscht. Alle fünf involvierten Studien gaben Informationen über zusätzliche Injektionen (ILA 73 Fälle, LA 145 Fälle, IA 91 Fälle). Die Komplettierungen erfolgten durch nachfolgende intraligamentale Injektionen. Die Erfolgsrate variierte von 79,2 Prozent bei entzündetem Gewebe [20] bis nahe 100 Prozent [15].

Kardiovaskuläre Beeinträchtigungen – (cardiovascular disturbances – CVD): In vier involvierten Studien werden kardiovaskuläre Beeinträchtigungen nach Leitungs- und/oder Infiltrationsanästhesien beschrieben [6, 15, 17, 20]; nach intraligamentärer Anästhesie wurden keine solchen kardiovaskulären Beeinträchtigungen festgestellt. Da für eine intraligamentäre Anästhesie signifikant weniger Anästhetikum appliziert wird als für eine Leitungs- beziehungsweise eine Infiltrationsanästhesie, ist das Risiko systemischer Effekte bei der ILA sehr viel geringer. Es kann gefolgert werden, dass die ILA zu signifikant weniger kardiovaskulären Beeinträchtigungen führt.

Methodenimmanente Effekte – unerwünschte Nebenwirkungen: Unerwünschte und methodenimmanente Risiken der Leitungsanästhesie sind Gefäß- und/oder Nervkontakte, was zum Teil auch auf die Infiltrationsanästhesie zutrifft. Diese Risiken sind für die ILA nicht effizient, da im Desmodont, in das bei der ILA das Anästhetikum intraligamental injiziert wird, keine Gefäße und Nervenstränge sind.
Artikulatorische und mastikatorische Einschränkungen nach dem Ende der zahnärztlichen Behandlung unter Leitungs- oder Infiltrationsanästhesie beeinträchtigen den Patienten für einige Stunden. Vier involvierte Studien betrachteten die Reduzierung von Artikulation und Mastikation [6, 15, 17, 20]. Im Rahmen dieser Studien wurden 1.187 Fälle von methodenimmanenten Effekten dokumentiert: 591 nach Leitungsanästhesie, 596 nach Infiltrationsanästhesie. Bei der intraligamentären Anästhesie wurden zehn Fälle von Elongationsgefühl berichtet.  

Anästhesiedauer: In den fünf involvierten Studien wurde die Anästhesiedauer der verschiedenen Anästhesiemethoden überprüft [6, 9, 15, 17, 20]. Die Anästhesiedauer betrug bei der ILA durchschnittlich 32,04 Minuten, bei der Leitungsanästhesie wurde ein Wert von durchschnittlich 3,24 Stunden und bei der Infiltrationsanästhesie von 2,13 Stunden dokumentiert.

Diskussion

Fortschritte bei den zahnmedizinischen Anästhesietechniken und die medizintechnischen Entwicklungen haben einen wichtigen Beitrag geleistet, um das Schmerzempfinden während der zahnärztlichen Behandlung zu minimieren und mögliche Komplikationen zu kontrollieren [14].

Die Komplikationen der allgemein praktizierten, konventionellen Lokalanästhesiemethoden – Leitungs- und Infiltrationsanästhesie – sind bekannt. Nach einer in Betracht zu ziehenden Latenzzeit ist die Anästhesiedauer länger als für die meisten zahnmedizinischen Behandlungen erforderlich [2, 7]. Die Injektion von Anästhetikum ins Periodontium des zu behandelnden Zahns ist eine klinisch erprobte Möglichkeit der Einzelzahnanästhesie [1, 22]. Gefäß- und/oder Nervläsionen sind nicht möglich. Die Anästhesiedauer der ILA ist signifikant kürzer als die der Leitungs- oder der Infiltrationsanästhesie; sie ist ausreichend für die meisten dentalen Therapien [21].

Für Patienten mit abnormer Blutungsneigung (Hämorrhagische Diathese oder Antikoagulantientherapie) ist die ILA die prioritäre Lokalanästhesiemethode [2, 14, 19]. Gleiches gilt für gesundheitliche Risikopatienten [1, 2].

Mit keiner anderen Methode als mit der ILA ist eine Differenzialdiagnose der Ursache irradiierender Schmerzen möglich. Wenn der den Schmerz auslösende Zahn lokalisiert ist, kann sich die Behandlung unverzüglich anschließen [2, 22].

Wenn der Patient für sich über die Lokalanästhesiemethode entscheidet, nachdem er eine komplette Information über die Möglichkeiten der Schmerzausschaltung, die immanenten Risiken und die Alternativen erhalten hat, dann präferiert er in den meisten Fällen die intraligamentäre Anästhesie  [11].

Die ILA ist anwendbar für alle Zähne in Maxilla und Mandibula und für fast alle Indikationen, ausgenommen für extensive chirurgische Maßnahmen, wegen der begrenzten Dispersion des injizierten Anästhetikums und der relativ kurzen Anästhesiedauer. Die ILA sollte nicht für länger dauernde und ausgedehnte dentoalveoläre chirurgische Eingriffe gewählt werden [1, 7].

Der Tatbestand einer Bakteriämie, zuweilen in relevanten Publikationen erwähnt, wurde in den fünf evaluierten Studien nicht gefunden. Nichtsdestoweniger muss diesem Aspekt bei Risikopatienten eine besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden, vor allem bei Endokarditispatienten. Die Absiedlung von Bakterien aus dem Blut kann bei diesen Patienten zu ernsthaften Komplikationen führen. Invasive Eingriffe und Manipulationen am Zahnfleischsulkus sind bei Risikopatienten unter Antibiotikaschutz vorzunehmen [1, 2]. Für Patienten mit einem erhöhten Endokarditisrisiko ist die ILA kontraindiziert [7, 20].

Prothmann et al. zeigen in ihrer Studie, dass es möglich ist, einen ganzen Quadranten intraligamental zu desensibilisieren und eine systematische Behandlung von Parodontopathien unter intraligamentärer Anästhesie vorzunehmen [15].

Im Rahmen dieser systematischen Datenzusammenfassung und -analyse zur Thematik der intraligamentären Anästhesie wird offensichtlich, dass der praktizierende Zahnarzt die anzuwendende Lokalanästhesiemethode den individuellen Gegebenheiten ihrer Patienten anpassen sollte. Entsprechend sollte sich die Entscheidung für die anzuwendende Lokalanästhesiemethode auf die bekannte Krankengeschichte des Patienten (Anamnese), seine individuelle Situation und die geplanten therapeutischen Maßnahmen stützen [2].

Schlussfolgerung

Die ILA ist eine primäre Methode der zahnärztlichen Lokalanästhesie. Der Erfolg der intraligamentären Anästhesie ist eine Triade: Beherrschung der Methode durch den behandelnden Zahnarzt/die behandelnde Zahnärztin, die Anwendung sensibler Instrumentarien – ohne integrierte mehrstufige Hebelsysteme zur Kraftverstärkung oder elektronisch gesteuert – und die Applikation von bewährten Anästhetika mit Epinephrin (Adrenalin) [10, 22].
Die konventionellen Lokalanästhesiemethoden – Infiltrationsanästhesie und Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior – sollten als „Goldstandard“ für zahnärztliche Standardbehandlungen infrage gestellt werden. Die Ergebnisse der Diagnose, der Grund für die vorgeschlagene Behandlung, deren Risiken und Nutzen und die Information über alternative Behandlungskonzepte sind mit dem Patienten zu thematisieren [1, 2, 3, 7].

Lothar Taubenheim, Erkrath

Literatur

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[3] BGB Paragraf 630 e (Patientenrechtegesetz) (2013).
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