Implantattherapien im Frontzahnbereich des Oberkiefers stellen sowohl aus funktionaler als auch aus ästhetischer Sicht stets eine Herausforderung dar. Das Verhältnis der Zähne zueinander, die Lachlinie, die Okklusion, die Weichgewebskontur sowie das Knochenvolumen können die Therapie beeinflussen. Allerdings ist es mit einer sorgfältigen Planung und einem bewährten Implantatsystem möglich, in solchen Fällen vorhersagbare Erfolge zu erzielen. Dr. Mark Ludlow, Director of Implant Prosthetics and Digital Dental Education am College of Dental Medicine der Medical University of South Carolina, betreibt eine eigene private Praxis in der Universität. Der hier vorgestellte Fall zeigt, wie digitale Technologien komplexe Implantatrestaurationen im Frontzahnbereich vereinfachen können.
Ausgangssituation: Die beiden lediglich mit Kronen versorgten Frontzähne passten nicht vollständig zum Zahnbogen. Die hohe Lachlinie verstärkt diesen Eindruck.
Einleitung
Mit einem standardisierten digitalen Arbeitsablauf, von der Diagnose über die Planung bis zur Erstellung einer individuellen Restauration, können wir Ergebnisse deutlich verbessern und effizientere Behandlungsstrategien anbieten. In meiner eigenen Praxis nutze ich routinemäßig eine Kombination von DVT-Röntgen, digitaler Abformung (Intraoralscanner Primescan, Dentsply Sirona) und Implantatplanungssoftware (Simplant, Dentsply Sirona) für die Diagnostik und Planung jedes Falls. Außerdem verwende ich verschiedene, praxiseigene CAD/CAM-Fertigungstechnologien zur Erstellung von provisorischen oder finalen Restaurationen. Allerdings ist es in komplexeren Fällen notwendig, sehr spezielle Komponenten zu verwenden, etwa individuelle Abutments, Bohrschablonen oder Suprastrukturen für die Versorgung unbezahnter Kiefer (Atlantis, Dentsply Sirona).
Im Folgenden wird der Fall einer Patientin beschrieben, deren geschädigte Frontzähne im Oberkiefer durch je ein Implantat, individuelle Abutments und Restaurationen aus Zirkonoxid ersetzt wurden.
Kasuistik
Eine 64-jährige Patientin stellte sich in der Klinik vor. Sie wurde von ihrem Haus-Zahnarzt zur Beurteilung der Zähne 11 und 21 überwiesen. Vor vielen Jahren erlitt die Patientin ein Trauma ihrer oberen Frontzähne, die eine Wurzelkanalbehandlung und die Versorgung mit Einzelkronen notwendig machten. Bei einer Nachuntersuchung wurde nun eine innere Wurzelresorption der beiden Frontzähne diagnostiziert. Außerdem zeigte sich die Patientin mit der Farbe der vorhandenen Restauration unzufrieden, sie würden nicht zu den angrenzenden Zähnen passen.
Bei einer klinischen und röntgenologischen Untersuchung erfasste ich die zuvor erwähnten endodontologischen Befunde und besprach die ästhetischen Beschwerden mit der Patientin. Zudem stellte ich bei diesem Fall mehrere potenzielle Problempunkte fest, beispielsweise eine hohe Lachlinie, eine abgestumpfte Gingivapapille, dünne bukkale Lamellen und einen Knochendefekt an Zahn 11. Als vorteilhafte Faktoren stellten sich der dicke gingivale Biotyp, die flache anteriore Okklusion und die quadratische Zahnform der Patientin dar. Angesichts des Schweregrads empfahl ich eine Extraktion und den Ersatz der Zähne 11 und 21 durch Implantate.
Die DICOM-Dateien der 3-D-Röntgenbilder und die STL-Datei der digitalen Abformung wurden exportiert und in der Simplant-Planungssoftware überlagert, um die Diagnosen zu bestätigen, eine prothetisch orientierte Behandlungsstrategie zu entwickeln und eine Bohrschablone zu bestellen. Das Knochenvolumen und der gingivale Biotyp der Patientin eigneten sich, unter Annahme einer intakten bukkalen Lamelle nach der Extraktion, gut für eine Sofortimplantation. Unter der weiteren Annahme, dass bei der Implantatinsertion eine ausreichende Primärstabilität erreicht werden kann, war geplant, beide Implantate sofort mit einem Provisorium zu versorgen. Nach Fertigstellung des Behandlungsplans bestellte und erhielt ich die Bohrschablone, die individuellen Abutments und eine Datei für das Design und die Anfertigung von provisorischen Kronen aus PMMA vor der Operation.
Von der Extraktion zur Implantation
Die Zähne 11 und 21 wurden vorsichtig extrahiert, um die bukkale Lamelle zu erhalten. Anschließend führte ich eine Kürettage und Spülung beider Extraktionsalveolen durch. Nach Platzierung der Bohrschablone wurde die Osteotomie vorbereitet, wobei ich jeden Bohrer durch die Bohrschablone führte. Die Implantate (Astra Tech Implant System EV 4,2, Dentsply Sirona) wurden durch die Bohrschablone inseriert. Allerdings erwies sich die Primärstabilität als
nicht ausreichend für eine Sofortbelastung. Aus diesem Grund wurden die Implantate mit Deckschrauben und mit demineralisierten Allotransplantaten und Kollagenmembranen versorgt. Direkt in der Praxis wurde mit der inLab-Software und der Fräs- und Schleifeinheit inLab MC X5 eine Adhesivbrücke aus Multilayer-PMMA gefertigt. Die Daten für das individuelle Abutment und das PMMA-Provisorium wurden für die zweite Behandlungsphase abgespeichert.
Nach vier Monaten
Nach einer Einheilzeit von vier Monaten entfernte ich die Deckschrauben. Dabei konnte die Osseointegration der Implantate bestätigt werden. Die zuvor angefertigten individuellen Atlantis Abutments wurden gemeinsam mit den provisorischen PMMA-Kronen eingebracht und dienten während der nächsten sechs bis acht Wochen als Gingivaformer. Mit den akzeptabel ausgeformten Weichgewebskonturen konnten die provisorischen Kronen entfernt und eine digitale Abformung auf Abutment-Niveau mit Primescan durchgeführt werden. Dieser letzte Scan wurde mit den Design-Dateien der ursprünglichen Abutments zusammengeführt, um die finalen Restaurationen anzufertigen. Der Vorteil dieser Technik ist, dass die Abutments nicht entfernt werden müssen und kein Zusatzaufwand für die Freilegung und Erfassung der Randlinie entsteht. Die provisorischen Kronen wurden ebenfalls gescannt und dienten als Referenz für die Konturen der finalen Restaurationen. Zwei direktverschraubte Kronen aus Zirkonoxid wurden passend zum Farbton der Nachbarzähne gestaltet und angefertigt. Bei der Eingliederung der Kronen stellte ich zwar eine leichte Abweichung des Farbtons fest, doch als ausgebildeter Zahntechniker betrachtete ich das als Herausforderung. Ich habe mehrere Zirkonoxidkronen gefräst und sie für die Patienten individuell angepasst, um die perfekte Farbe und Form zu erreichen. Die Patientin zeigte sich mit dem Ergebnis äußerst zufrieden.
Diskussion
Dieser Fall konfrontierte mich mit einigen Herausforderungen, die häufig bei Implantatbehandlungen im Frontzahnbereich auftreten. Mit sorgfältiger Planung, den richtigen Instrumenten und einer präzisen Durchführung konnten jedoch sehr gute Ergebnisse erreicht werden. Außerdem erlaubten uns die in diesem Fall verwendeten Technologien und Materialien, auf die klinische Situation zu reagieren und intraoperativ die richtigen Entscheidungen für ein hervorragendes Ergebnis zu treffen.
Die digitale Abformung ist ein wesentlicher Teil dieses Arbeitsablaufs. Die Genauigkeit von Primescan spiegelt sich in der exakten Passung der Bohrschablone und der finalen Restauration wider. Der Intraoralscanner Primescan ist ein wertvolles Instrument für die Diagnostik und das Monitoring von Zahnerkrankungen sowie für die Patientenaufklärung und -beratung. Die Scandaten können einfach in die Planungssoftware, an Labore oder CAD/CAM-Geräte übertragen werden.
Simplant gibt dem Zahnarzt die Möglichkeit, 3-D-Daten von jedem DVT-Gerät für die Planung zu nutzen, virtuelle Wax-ups zu erstellen und Behandlungen anhand der umfassenden Implantatbibliothek zu planen. In Situationen, in denen eine geführte Chirurgie erforderlich ist, vereinfacht Simplant die Bestellung passgenauer Bohrschablonen für praktisch alle heute erhältlichen Implantatsysteme. Die Verbindung zwischen Simplant und Atlantis ermöglicht es, individuelle Abutments auf Grundlage der Behandlungsplanung zu gestalten und zu fertigen.
Dieser digitale Workflow macht den gesamten Prozess der Implantattherapie effizienter. Alle Schritte sind aufeinander abgestimmt, Kompatibilitätsprobleme werden sicher vermieden. Auch wenn bei der Implantatinsertion zunächst keine Primärstabilität erreicht werden kann und eine geschlossene Einheilung indiziert ist, können die angefertigten Abutments in der restaurativen Versorgung wie geplant verwendet werden.
Auch Patienten schätzen die Vorteile, die ein digitaler Workflow mit sich bringt. Die Möglichkeit, Probleme zu visualisieren, Behandlungsoptionen zu besprechen und Patienten aktiv in die Entscheidungsfindung einzubinden, ist entscheidend in der Patientenkommunikation und für das Vertrauen in den Zahnarzt. Schließlich nehmen Patienten die kürzere Behandlungsdauer als sehr positiv wahr. Zusammen tragen diese Unterschiede zu einer besseren Akzeptanz des Behandlungsvorschlags und dessen erfolgreicher Umsetzung bei.
Die endgültige Restauration fügt sich nahtlos in den Zahnbogen ein.
Conclusio
Die Patientin zeigte sich mit der Behandlung und ihrem Ergebnis sehr zufrieden. Sie war insbesondere von der Ästhetik der Provisorien beeindruckt und dachte zunächst sogar, es handele sich um die finale Restauration. Ihr Ehemann sagte, dass er sich nicht vorstellen könnte, wie wir es hätten besser machen können. Mit Unterstützung durch digitale Technologien konnten wir hervorragende Ergebnisse erzielen und der Patientin wieder zu einem selbstbewussten Lächeln verhelfen.
Titelbild: Dr. Mark Ludlow
