Ein leidiges Thema: Wasserhygiene in Dentaleinheiten

Bereits die Leitlinie der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Gesellschaften e.V.), veröffentlicht erstmals und inzwischen novelliert im „Deutschen Hygieneblatt“ im AWMF-Leitlinienregister-Nummer 075-002 vom Mai 2015, immerhin als recht hoch angesiedelte S2k-Empfehlung geführt, wird nur wenig umgesetzt. Die Verhältnisse am Behandlungsplatzangebot am Markt inklusive der wasserführenden, zumeist fahrbaren Gerätschaften haben sich seither nicht angepasst. Anlass der damaligen Untersuchung zur Herstellung der Leitlinie war der Umstand, dass aufgefallen war, dass trotz weithin verbauter Wasserstoffperbeimpfungen (gängige Marktnamen: Dentosept, Oxygenal, Green&Clean etc.) die Wasserqualität an den Sprayauslässen von Dentaleinheiten manchmal ok = nach der Trinkwasserverordnung zulässigen < 100 KBE/ml waren, recht häufig aber bis zu 25.000 KBE (= das ist der Grenzwert, bis zu dem die roten Pickelchen auf den Kulturböden der Petrischalen zählbar sind) aufwiesen.

AWMF-Leitlinie beachten

Nun werden in den gängigen, nicht Anlass bezogenen Praxisbegehungen lediglich die Zettelchen der hoffentlich jährlich pro Behandlungseinheit in den Gerätebüchern hinterlegten Wassertestate angesehen. Würde tatsächlich geprüft, sähe die Situation anders aus. Auch da wird, so mein Eindruck, eher großzügig geprüft. Als sich 2022 eine Mehrbehandlerpraxis nachhaltig weigerte – auch auf Anforderung einer Bezirksregierung/eines Landratsamts –, entsprechende Untersuchungen an ihren Dentaleinheiten zuzulassen, handelte man sich sogleich ein Gerichtsurteil zur Zwangsdurchführung ein. Mit entsprechenden Begleitkosten.

Ein 2022 als Neuheit vorgestellter Behandlungsplatz eines namhaften Herstellers benötigt in seiner Betriebsanleitung 25 von 50 Seiten allein für die Beschreibung der Durchführung des Pflege- und Wartungsaufwands in Sachen Erhalt der Wasserhygiene in seiner Dentaleinheit. Ein Schelm, wer glaubt, die Assistenzen einer Praxis würden vor und nach den Behandlungszeiten diese Arbeiten mit Sorgfalt und regelmäßig durchführen. Aber – Hersteller sichern sich durch umfängliche, nach MG/MDR verpflichtend durchzuführende Gebrauchsanleitungen ab. Verantwortlich für das, was Behandler:innen im Spraynebel gefäß- und lungengängig abgeben, bleibt der Mediziner; nicht der Hersteller oder Inverkehrbringer! Zweifellos wissen die Hersteller inzwischen um die Sensibilität zur hygienischen Reinhaltung des der Patientenschaft verabreichten Wassers, verbauten aber munter Systeme der erstmals 1968 vorgestellten Wasserstoffperbeimpfung weiter.

Eigenverantwortung ernst nehmen

Nun bin ich erst seit bald fünfzig Jahren in der Branche unterwegs, kann aber sagen, dass alles, was an wechselnden Mitarbeitendengenerationen innerhalb einer Praxis mündlich weitergegeben wird und zudem nicht im Augenfeld der Praxisverantwortlichen ist, auch noch vor oder nach den Behandlungszeiten erledigt werden muss, allzu gern unterbleibt; im günstigen Fall rudimentär gehandhabt wird. Daran haben Hygienepläne, ausgearbeitete QM-Systeme kaum etwas geändert. Nun höre ich landauf, landab „Was sollen wir denn noch alles tun? Bei mir ist noch nie jemand am Wasser gestorben … Meine Kollegen machen auch nicht mehr … Ich unterhalte ja eine Haftpflichtversicherung“ und dergleichen Plattitüden mehr.

Algen aus den Schläuchen kneten

1986 in einem bisher sehr geschätzten Behandlungsplatztyp eingeführt, ist die Wasserstoffperbeimpfung nach wie vor weithin üblich. Sämtliche Behandlungsplatzhersteller haben seither diesen Wirkstoff in ihre verbauten Wasserstrecken übernommen. Man schüttet das Konzentrat immer dann, wenn der Behandlungsplatz das verlangt, in einen Aufnahmestutzen und glaubt, alles zur Wasserhygiene getan zu haben. Das funktioniert auch manchmal. Manchmal aber überhaupt nicht! Auch in der einzelnen Praxis werden an den unterschiedlichen Behandlungsplätzen von „ok“ bis „katastrophal“ die unterschiedlichsten KBE-Werte testiert (Kolonie bildende Einheiten/ml). Nicht selten mehr als 20.000 KBE/ml bei einem in der Trinkwasserverordnung (TrinkWV) festgelegten Grenzwert von lediglich 100 KBE/ml.

Nun ist es Wissen in nicht wenigen Zahnarztpraxen, dass man sich montagmorgens untereinander beispielsweise in der Prophylaxe nicht behandelt. Da ist das Wasser immer so komisch … In manchen Praxen gehört es gar zum montäglichen Wochenstart, erst einmal die – Achtung – Algen aus den Schläuchen zu kneten!

Zusätzliche Untersuchung auf ­Legionellenbefall ratsam

Die Unzulänglichkeiten erkennend, haben sich allerlei Anbieter daran gemacht, Gerätschaften, Filter, Chemie, UV-Bestrahlung und Ähnliches zur Keimfreihaltung der Wasserwege anzubieten. Gekauft werden solche Sicherungseinrichtungen überwiegend nach Schreckensmeldungen zu ungünstigen Wasserbeprobungen. Spontan und ohne Analyse, wo solche Verkeimungsquellen individuell zu verorten sind. Die Ergebnisse sind dann recht rudimentär. Finanziell wird da gelegentlich ohne Schaum langzeitrasiert!

Wie viel zielführender ist da doch eine vorangehende, unabhängige Analyse zur Ursachenermittlung. Die genaue Beurteilung von gebäudeseitigen Wasserwegen, den Konditionen innerhalb einer Dentaleinheit sowie die Benutzungs-/Pflegegewohnheiten in Verbindung mit einer nachfolgenden, sklavisch exakten Einhaltung der vorgeschriebenen Gebrauchsanweisung über eine Anzahl von Wochen mit erneuter, neutraler KBE-Ermittlung können Aufschluss über gegebenenfalls notwendige Maßnahmen zur Besserung geben. Eine vorschnelle Anschaffung entpuppt sich durchaus schon mal als (teure) Fehlentscheidung. Beobachtungen zeigen, dass der Glaube, nun mit getätigter Anschaffung Ruhe zu haben, führte schon manchen Praxisbetreiber spätestens nach der folgenden jährlichen Wasserpflichtuntersuchung auf den Boden der Tatsachen zurück; nichts oder wenig war gewonnen.

Klar festzuhalten ist, dass stagnierendes, stehendes Wasser, zumal in den warmen und engen Kapillaren innerhalb von Dentaleinheiten von sich aus zu Verkeimung neigt. Ein weiteres Übel im Sinne vermehrter Keimbildung ist die 2003 eingeführte DIN/EN 1717 – die Freie Fallstrecke. Verbaut in allen nach MPG/MDR konstruierten Gerätschaften der Gefährdungsklasse V wird damit verhindert, dass bei leeren, drucklosen Trinkwasserwegen kontaminiertes Wasser in bauseitige Wasserwege zurückfließen könnte. In der Umsetzung wird seither das einströmende Trinkwasser für 2 cm an freier Luft vom Leitungsnetz in der Dentaleinheit isoliert. Es schießt durch die Luft und wird in einem Auffangbehälter wieder druckbeaufschlagt, damit das Spraywasser an den Schlauchenden/den Hand- und Winkelstücken/Turbinen wieder den betriebsnotwendigen Druck aufweist.

Just in diesem Bereich des freien Luftkontakts aber liegt das Feld der Infektionsgefährdung , der Aerosolwolke aus dem Betrieb der rotierenden Instrumente und des zu wechselnden Saugstromfilters. Aus hygienischer Sicht eine systemische Verschlimmbesserung. Bereits die vorerwähnte AWMF 075-002 vom Mai 2015 kritisiert diesen Umstand unter 7.2.1 auf den Seiten 20 und 21. Nun ist es marktbekannt, dass diese Auffangbehälter recht rasch mit (keimbeherbergenden) Biofilmen belastet sind. Hersteller haben daher seit Jahren in ihre jährlich vorgeschriebenen Wartungsarbeiten den Austausch dieser Behälter vorgeschrieben. Ein die Wartungskosten steigernder Umstand.

Wasserstagnation vermeiden

Dass die Zahnärzteschaft nicht häufiger aus den Folgen in der Sitzung vermittelter Keimeinträge/Infektionen in Anspruch genommen wird, mag daran liegen, dass die Mundhöhle selbst recht resistent ist.

Bitte lesen Sie noch ein paar Zeilen weiter, denn es kann auch ganz anders kommen: In einer zahnärztlichen Praxis mit Chefin, einem nachgeordneten Sozietätspartner plus einer angestellten Zahnärztin trug es sich zu, dass mehrere Assistenzen unter lang anhaltenden, deutlichen Erkältungssymptomen litten. Unterschiedliche Fachärzte für Allgemeinmedizin schickten diese jungen Frauen schließlich zu Pulmologen und HNO-Ärzten. Bei mehreren wurde signifikanter Legionellenbefall dia­gnostiziert. Als die Chefin sich weigerte, das Wasser untersuchen zu lassen, zeigte schließlich die Sozia die Praxis beim zuständigen Gesundheitsamt an. Die ließen der Praxisinhaberin sechs Wochen Zeit, die Sache in der Praxis in Ordnung zu bringen; blieben ansonsten aber untätig.

Zwischenzeitlich waren die Krankenkassen der Assistenzen aber tätig geworden und hatten die Krankheitskosten bei der Berufsgenossenschaft Gesundheitspflege und Wohlfahrt als Arbeitsunfall zum Kostenausgleich angemeldet. Und dort kannte man sich aus, veranlasste Wasserproben, und siehe da: Es fand sich der Legionellenstamm, den auch die Pulmologen ermittelt hatten.

Nun war es an der Berufsgenossenschaft, Kostenersatz für die inzwischen recht umfänglichen Behandlungs- und Reha-Kosten der Assistenzen von der Praxisinhaberin zu fordern. Die wiederum wähnte sich in Sicherheit der Leistungspflicht ihrer Berufshaftpflichtversicherung. Aber weit gefehlt. Wegen völlig fehlender, jährlicher beizubringender Wasserhygienezeugnisse aus laufendem Betrieb der Dentaleinheiten verweigerte die nach allerlei juristischem Gezänk die Leistung. Es gab eine gerichtliche Auseinandersetzung. Ohne Erfolg für die Praxisverantwortliche.

Im Ergebnis hat die Praxis durch Kündigungen drei Mitarbeitende, eine Sozia und eine deutliche sechsstellige Eurosumme verloren.

Teuer gespart

Technisch gab es noch Wochen des völligen Praxisstillstands mit Erneuerung von Leitungen im Gebäude und Behandlungseinheiten. Streit mit dem Vermieter obendrein. Als Keimquelle/Brutstätte wurden Totleitungen im Warmwassernetz eines angelegten, aber nie verwirklichten Praxislabors in Verbindung mit völliger Unterlassung der Pflege- und Wartungsmaßnahmen an den Behandlungseinheiten vom Gericht bestätigt.

Fachlichen Insidern ist es schlicht nicht begreiflich, weshalb sich eine ganze Branche dem Fortschrittsgedanken verweigert, das im Behandlungsverlauf ja benötigte Wasser gleich als Desinfizienz innerhalb der zulässigen Richtlinien des Trinkwassers zu nutzen. Dabei ist der Wirkstoff der oberchlorigen Säure (Chlor) bereits in Form des Natriums im von den Wasserversorgungsbetrieben angelieferten Trinkwasser enthalten. Mittels des seit den 1930er-Jahren bekannten Verfahrens der anodischen Oxidation steht dem Markt eine Zentraleinheit zur Erzeugung von maximal 0,3 mg/Liter Chlor im für das Rohrnetz in Zahnarztpraxen geeigneten Format zur Verfügung.

Konditioniertes Kaltwasser sicher einspeisen

Viele Installationen in zahnärztlicher Praxis sind zentral geführt – denken wir an die Absaugung, die Druckluft, die EDV-Verkabelung. Es ist Zeit, auch das konditionierte Kaltwasser sicher einzuspeisen. Dazu wird ein geschlossener Wasserring von lediglich 10 mm Durchmesser verlegt. Das ist bei Neugründungen, Umzügen und Modernisierungen recht einfach zu realisieren. Auch in vielen Fällen, in denen der Praxisboden durch darunterliegenden Keller oder die Deckenabhängung der unter der Praxis liegenden Decke erreichbar ist, ist eine nachträgliche Installation gegeben.

Die Anlage begegnet dem Verfall des erzeugten Chlors (geruchs-, farb- und geschmacksneutral) indem sie eigenständig in Intervallen sich selbst refresht. Dabei läuft der Betrieb völlig ohne menschlichen (Fehl-)Eingriff, ohne zu kaufenden Chemiezusatz, ohne Zeitaufwand für das Assistenzpersonal. Bewährt seit dem Jahr 2000. Chlor ist eben das am meisten bestätigte Wasserdesinfizienz überhaupt. Wer die zeit- und sachaufwendige Lösung sogenannter Bottle-Systeme mit ihrem bisweilen durch Fehldosierung oder Unterlassung ambivalenten Ergebnissen kennt, wird sich leicht zu Besserem entschließen können.

Bedienungsfreie Systeme bevorzugen

Aber, und daran sei abschließend erinnert: keine Entscheidung vor einer kompetenten und allem voraus unabhängigen Wasserbeprobung (freies Hygieneinstitut) aus den Dentaleinheiten und gegebenenfalls daraus folgender Ursachenbestimmung für Wasserverkeimungen > 100 KBE/ml. Und noch etwas, würden die sogenannten Wasserstrecken innerhalb einer jeden Dentaleinheit entfallen, würde die beschriebene Funktion bei einem Praxisformat von vier Behandlungsräumen kostenneutral sein. Auf zu neuen Ufern beim Wasserthema!

Horst Willeweit, Bielefeld

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