Abb. 1: Knochenpräparation durch Bohrschablone: Externe Kühlung ist heute bei vielen Implantatsystemen Standard.
Implantatlager zu präparieren erfordert Feingefühl und anatomische Kenntnisse. Neben rotierenden lassen sich manuelle und piezochirurgische Aufbereitungsinstrumente verwenden. Mit neuen Motoren lässt sich auch die Implantatstabilität überwachen.
Vor der Aufbereitung wird in aller Regel ein Lappen präpariert und der Knochen bei Bedarf mit geeigneten Fräsern geglättet. Transgingivale, also lappenlose Präparation setzt eine besonders sorgfältige Diagnostik voraus, zum Beispiel mit DVT und nachfolgender Verwendung von Bohrschablonen. Dieses Vorgehen scheint in Bezug auf Implantatprognose und Knochenniveau keine Vorteile zu haben [1, 2]. Möglicherweise erhöht es aber den Patientenkomfort und sorgt für stabilere Weichgewebe [3, 4].
Knochen wird immer mit Chirurgie-Winkel- oder -Handstücken präpariert, die Zuleitungen für sterile Kochsalzlösung haben [5]. Das gilt auch für die Aufbereitung von Implantatlagern, die meist maschinell-rotierend erfolgt. Externe Kühlung der Instrumente wird dabei häufig als ausreichend erachtet. Dies gilt teilweise sogar bei geführter Aufbereitung, bei der der Kühlmittelzugang erschwert ist (Abb. 1, oben). Die zeitaufwendige hygienische Aufbereitung innengekühlter Instrumente entfällt damit.
Gute Kühlung unverzichtbar
Wird eine kritische Temperatur überschritten, resultieren Nekrosen [6]. Um dies zu verhindern, sollte die Drehzahl so niedrig wie möglich gewählt werden, je nach Durchmesser und System zwischen zirka 300 und maximal 800 pro Minute (min-1). Um Platz für die Kühlflüssigkeit zu schaffen und Knochenspäne effektiv abzutransportieren, haben Bohrer ohne Innenkühlung besonders weite Spanräume. Da die Kühlung bei tiefer Präparation schwieriger ist, dürfte sich der Trend zu kürzeren Implantaten vorteilhaft auswirken.
Nach der Pilotbohrung wird das Implantatlager erweitert, je nach System mit parallelwandigen, konischen oder gestuften Formbohrern [7, 8]. Hilfreich sind abnehmbare Tiefenstopps. Dimensionen und Orientierung des Implantatlagers lassen sich mit entsprechend dimensionierten Pfosten prüfen.
Weniger Bohrschritte möglich
Um Zeit und Materialkosten zu sparen, wird versucht, die Zahl der Aufbereitungsschritte auf zum Beispiel zwei zu reduzieren (iSy, Camlog) (Abb. 2). In vitro zeigte sich – bei einem Einschrittsystem – eine größere Streuung der Knochentemperatur [9]. Dies ist möglicherweise ohne klinische Relevanz [10]. Anwender berichten jedoch, dass Präparationen mit reduzierter Bohrerzahl nicht einfach sind und entsprechende Erfahrung erfordern.
Hilfreich ist eine integrierte Drehmomentbegrenzung, die entsprechende Implantologiemotoren bieten. Ein solcher sollte, ebenso wie chirurgische Übertragungsinstrumente, in jeder implantierenden Praxis Standard sein. Zu den Vorteilen gehört die Möglichkeit, systembezogene Protokolle im Vorfeld einzustellen und damit den Arbeitsfluss zu verbessern.
Feinpräparation und andere Maßnahmen
Formbohrer sind meist zirka 0,5–1,0 mm länger als die entsprechenden Implantate, was bei der Planung zu berücksichtigen ist. Die korrekte Einbringtiefe ist systemabhängig: So werden Implantate mit Platform-Switching tiefer eingebracht als solche mit außenbündiger Verbindung. Dies ist schon bei der Aufbereitung einzuplanen.
Die Feinpräparation von Implantatlagern erfordert besondere, je nach System sehr unterschiedliche Arbeitsschritte. Dazu zählen das Vorschneiden von Gewinden in dichtem Knochen und die krestale Bearbeitung. Spezielle „Ausreibe“-Instrumente kompensieren die Rückstellung der Kortikalis [7]. Für einige Implantattypen gibt es abweichende Protokolle, zum Beispiel wenn sie eingeklopft statt eingedreht werden (zum Beispiel Bicon) (Abb. 3).
Um eine ausreichende Primärstabilität zu erreichen, kann bei weichem Knochen eine unterdimensionierte Aufbereitung sinnvoll sein [11]. Diese lässt sich durch Weglassen des letzten Formbohrers erreichen, zusätzlich oder alternativ können Osteotome nach Summers angewendet werden, also zylindrische Handinstrumente definierter Größe [8].
Besonderheiten beim Sinuslift
Für Implantate, die mit einem internen Sinuslift eingesetzt werden, gibt es spezielle Protokolle. Dazu gehört das erwähnte nach Summers, mit dem sich apikaler Knochen als Augmentat unter die kaudale Sinusmembran pressen lässt [12]. Dies kann nach Fallberichten auch mit Knochenfräsern erreicht werden, die zum Schutz der Membran mit Silikonstoppern ausgestattet sind (Crestal Approach Kit, Osstem, siehe DZW Orale Implantologie Nr. 1/2017). Werden keine Osteotome eingesetzt, können zur Augmentation autogene Knochenspäne oder Ersatzmaterial in kranialer Richtung eingebracht werden.
Um die Schneider’sche Membran zu bewahren, kann die abschließende Präparation auch mit speziellen piezochirurgischen Instrumenten erfolgen (Abb. 4 und 5). Ob dies zu besseren Implantat-Überlebensraten führt als eine rotierende Aufbereitung, ist unklar [13, 14]. Weichgewebe werden durch piezochirurgische Systeme geschont [15]. Klinische Studien haben gezeigt, dass die Aufbereitung auch in anderen Bereichen voraussagbar funktioniert [16]. Zudem kann offenbar ein günstigerer Verlauf der Osseointegration erreicht werden als mit rotierenden Instrumenten, ablesbar zum Beispiel durch eine frühere sekundäre Stabilisierung [17]. Die klinische Relevanz ist noch nicht umfassend untersucht.
Einbringen meist maschinell
Implantate können mit Handratschen oder maschinell eingebracht werden (Abb. 6 und 7). Insertion mit Implantologiemotoren und passenden Winkelstücken hat den entscheidenden Vorteil, dass zu jedem Zeitpunkt, auch bei hohem Widerstand in dichtem Knochen, ein konstantes Drehmoment auf das Implantat wirkt. Hintergrund ist, dass dessen primäre Stabilität linear ansteigen sollte, der Wert wird an geeigneten Geräten laufend angezeigt. Um eine Überlastung des Knochens zu verhindern, wird die Drehrichtung per automatische Drehmomentbegrenzung (Reverse Torque) oder Fußschalter geändert.
Abb. 8: Für einen neuen Implantologiemotor ist ein separates Modul zur Messung des Implantat-Stabilitäts-Quotienten verfügbar.
Ob ein Implantat sofort belastet werden kann, lässt sich am sichersten mit der Resonanzfrequenz-Analyse (RFA) prüfen. Eine Sonde misst über ein elektromagnetisches Signal die Dämpfung des Implantats, den Implantatstabilitäts-Quotienten (ISQ). Dieser korreliert mit der Primärstabilität beim Einbringen [18]. Er kann aber auch im weiteren Verlauf eingesetzt werden, um einen geeigneten Belastungszeitpunkt zu bestimmen [19]. Die Technik ist separat (Osstell) oder als Modul für Implantologiemotoren erhältlich (Abb. 8).
Fazit und Ausblick
Die Aufbereitung des Implantatlagers bestimmt wesentlich mit, ob eine Implantation erfolgreich sein wird. Zu beachten sind verschiedene biologische Faktoren, aber auch prothetische im Sinne der Rückwärtsplanung: Wo sollen die Implantate nach der Insertion exakt stehen? Für die Aufbereitung selbst stehen neben den traditionellen rotierenden und Handinstrumenten seit einiger Zeit piezochirurgische Systeme zur Verfügung. Ob sich diese neben dem Sinuslift in weiteren Indikationen etablieren können, bleibt abzuwarten.
Dr. Jan H. Koch, Freising
Literatur
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[3] Maier FM. Initial Crestal Bone Loss After Implant Placement with Flapped or Flapless Surgery-A Prospective Cohort Study. Int J Oral Maxillofac Implants 2016;31:876-883.
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[10] Guazzi P, Grandi T, Grandi G. Implant site preparation using a single bur versus multiple drilling steps: 4-month post-loading results of a multicenter randomised controlled trial. European journal of oral implantology 2015;8:283-290.
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