Das GKV-Finanzstabilisierungsgesetz begrenzt die Finanzmittel für zahnerhaltende Maßnahmen. Davon betroffen ist unter anderem die präventionsorientierte Parodontitistherapie. Das erschwert Zahnärztinnen und Zahnärzten, ihre Patienten frühzeitig und intensiv zu behandeln, ohne selbst wirtschaftlichen Schaden für die Praxis zu generieren. Wohl dem, der im Patientenstamm einen hohen Prozentsatz privat zusatzversicherter Kassenpatienten hat.
Leistungen privater Zahnzusatzversicherungen
Die Zahntarife, die in den vergangenen Jahren neu auf den Markt gekommen sind, bieten mehr als den Versicherungsschutz für Kronen, Brücken, Implantate und Prothesen. Sie beinhalten auch eine Kostenerstattung für Zahnbehandlungen und Prophylaxemaßnahmen. Jeder Patient, der gesetzlich versichert oder heilfürsorgeberechtigt ist, hat die Möglichkeit, zahnerhaltende Maßnahmen umfassend abzusichern. Dazu gehören Füllungen, Wurzelbehandlungen und Behandlungen bei Erkrankungen der Mundschleimhaut und des Parodontiums sowie professionelle Zahnreinigungen und Prophylaxemaßnahmen. So werden die Leistungen in den jeweiligen Versicherungsbedingungen beschrieben.
Der Teufel steckt im Kleingedruckten
Zahntarif ist allerdings nicht gleich Zahntarif. Selbst unter den sogenannten „Testsiegern“ bei Stiftung Warentest gibt es gerade im Bereich zahnerhaltender Maßnahmen große Unterschiede.
Schauen wir zunächst die Kostenerstattung für PZR und Prophylaxe an. Während die alten Zahntarife höchstens einen (kleinen) Zuschuss zur PZR gewährten, übernehmen etliche neuere Zahntarife die Kosten vollständig – und zwar auch mehrmals im Jahr. Akzeptiert werden Abrechnungen nach Abschnitt B der GOZ bis zum Höchstsatz sowie die GOZ-Ziffern 2000 und 2010.
Wenn Sie also erste Anzeichen von Zahnfleischproblemen bei Patienten sehen, wäre dies der ideale Zeitpunkt, Ihre Kassenpatienten darauf hinzuweisen, sich nach einer privaten Zusatzversicherung umzuschauen oder eine bereits bestehende Zahnversicherung von unabhängigen Fachleuten prüfen zu lassen, in welchem Umfang Versicherungsschutz besteht, sollte sich eine Parodontitis entwickeln. Wenn die PZR mehrmals im Jahr von der Zahnversicherung erstattet wird, gelingt es Ihnen leicht, Ihre Patienten zwei oder gar drei Mal im Jahr zur präventiven Behandlung zu motivieren.
Besteht eine Parodontitis, so erkennen viele Versicherer eine Behandlung als medizinisch notwendig an, wenn die Taschentiefe größer als 2,5 oder 3,0 Millimeter ist. Die Sichtweise der Versicherer ist eine ganz andere als die der gesetzlichen Krankenversicherung: sie haben großes Interesse daran, dass ihre Kunden keine Zähne verlieren. Sonst wird es für die privaten Versicherer viel teurer als die präventiven Maßnahmen.
Entscheidend für die Kostenerstattung ist natürlich auch, wie die Versicherungsbedingungen ausformuliert sind. Es gibt am Markt verschiedene Varianten. Bei den schon etwas älteren Zahntarifen steht in den Bedingungen „Wir übernehmen die Kosten zu 100 Prozent, sofern die Aufwendungen nicht unter die Leistungspflicht der GKV fallen und diese auch keine Leistungen erbracht hat“. Bei anderen Tarifen steht „Wir übernehmen 100 Prozent des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags. Sofern die GKV keine Vorleistung erbringt, werden pauschal 20 Prozent des Rechnungsbetrages von den tariflichen Leistungen abgezogen.“ Hier hätten Ihre Patienten also immerhin noch eine 80-prozentige-Absicherung. Erstattungsfähiger Rechnungsbetrag bedeutet Abrechnung nach GOZ bis maximal Höchstsatz.
Die leistungsstärksten Zahntarife beschreiben die Kostenerstattung so: „Ersetzt werden die erstattungsfähigen Aufwendungen zusammen mit einer eventuellen Leistung der GKV zu 100 Prozent“.
Ganz entscheidend: Zeitpunkt des Vertragsabschlusses
Ist eine Parodontitis bereits diagnostiziert worden, und Ihre Patienten haben noch keine Zahnzusatzversicherung, dann wird es schwierig, ohne die Hilfe von unabhängigen Experten einen passenden Zahntarif zu finden. Viele Versicherer lehnen Antragsteller mit Parodontitis kategorisch ab. Und zwar ohne weitere Prüfung der Schwere der Erkrankung.
Auch hier gibt es verschiedene Fragestellungen in den Anträgen, die genau beachtet werden müssen. Fragt ein Versicherer „Besteht oder bestand in den letzten Jahren eine Zahnbetterkrankung?“ – dann muss ihr Patient genau wissen, was in seiner Patientenakte steht. Sonst kann es ihm passieren, dass er die Frage unwissentlich falsch beantwortet, was zum Verlust des Versicherungsschutzes führt. Andere fragen, ob in den vergangenen fünf Jahren eine Zahnbetterkrankung behandelt wurde. Das ist für Patienten etwas einfacher zu beantworten. Lautet die Antwort „ja“ – wird der Antrag abgelehnt.
Es sind also immer die Formulierungen in den Versicherungsbedingungen, die Fragestellung im Antrag und die Annahmerichtlinien der Versicherer zu beachten, bevor man eine Zahnzusatzversicherung abschließt.
Abschluss lieber früher als später
Wie auch bei anderen Versicherungen haben Ihre Patienten dann den größten Nutzen, wenn der Vertrag frühzeitig abgeschlossen wird. Ist eine PAR-Therapie bereits angeraten – dann ist es definitiv zu spät, um dafür noch eine Kostenerstattung zu bekommen. Auch wenn die Werbung „keine Wartezeit“ verspricht, heißt das nicht, dass angeratene, empfohlene PAR-Behandlungen erstattet werden. Nur die PZR wird bezahlt – auch wenn der Termin bei Vertragsabschluss bereits vereinbart ist. Alle anderen PAR-Behandlungskosten muss Ihr Patient aus eigener Tasche bezahlen. Nur für weitere PAR-Behandlungen, die in der Zukunft vielleicht nochmals erforderlich werden, hat er Versicherungsschutz.
Fazit: Eine leistungsstarke Zahnzusatzversicherung, die optimal zum individuellen Zahnstatus und dem damit verbundenen künftigen Risiko passt, lohnt sich für jeden gesetzlich Versicherten. Praxen profitieren natürlich ebenso, weil Patienten leichter präventionsorientierten Behandlungen zustimmen, wenn sie einen Kostenträger dafür haben.
Gabriele Bengel und Alexander Mint, Hamburg
to:dent.ta GmbH
Gabriele Bengel und Alexander Mint leiten gemeinsam die to:dent.ta GmbH, die im Internet ein Vergleichsportal betreibt, das nur leistungsstarke Zahnzusatzversicherungen anzeigt, die strenge Qualitätskriterien erfüllen (Top-Dental-Tarife auf www.todentta.de). Außerdem bietet das Unternehmen Patienten und Zahnarztpraxen an, gezielt die Zahnzusatzversicherung zu vermitteln, die optimal zum Zahnzustand und dem individuellen Zahnrisiko passt.
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