Anzeige

Premium Article

Premium Article
0

Advertorial

Advertorial
0
Weihnachtspräsent: PKV und Beihilfe akzeptieren analoge Leistungen

Beschlüsse des Beratungsforums von BZÄK, PKV und Beihilfe aus Bund und Ländern zur Parodontitistherapie

Im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (Bema) ist die Behandlung von Parodontitis neu strukturiert worden. Diese neue Aufstellung beruht auf der S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie zur Parodontitistherapie Stadium I–III.

Die gebührenrechtliche Einordnung der zugehörigen Leistungen durch die Bundeszahnärztekammer hat gezeigt, dass bestimmte Leistungen in der GOZ nicht beschrieben sind und daher analog berechnet werden müssen. Die private Krankenversicherung war vor kurzem noch der festen Überzeugung, alle Leistungen der neuen Parodontitistherapie seien in der GOZ originär beschrieben und eine analoge Berechnung nicht angezeigt. Das hat sich nun geän­dert und es gibt sozusagen ein Weihnachtspräsent für die Zahnärzteschaft.

Wie Sie vielleicht wissen, gibt es zum Glück ein Beratungsforum von Bundeszahnärztekammer, privater Krankenversicherung und der Beihilfe aus Bund und Ländern. Dieses Gremium tagt ein- bis zweimal im Jahr und ist darum bemüht, strittige gebührenrechtliche Fragen einvernehmlich zu beantworten. Der Tätigkeit des Beratungsforums sind zum Beispiel die Corona-Hygienepauschalen zu verdanken. Die Beratungen in diesem Forum haben be­wirkt, dass die private Krankenversicherung die analoge Berechnung der nachstehenden leitliniengerechten Leistungen anerkennt.

Dieser Sinneswandel ist der privaten Kran­­kenversicherung hoch anzurechnen. Zur Berechnung der leitliniengerechten Parodontitistherapie konnte dadurch Einigkeit erzielt werden. Die Bundeszahnärztekammer ist bei der Beschlussfassung zu Leistungen der Par­odontitisbehandlung von ihrem bisherigen Grundsatz abgewichen, keine konkreten Analogpositionen zu benennen. Mit den Beschlüssen wird für bestimmte, nicht in der GOZ beschriebene Leistungen mit zu erwartend hohem Abrechnungsvolumen Abrechnungssicherheit geschaffen.

So ist die Berechnung eines Gingival- und/oder Parodontalindex bei leitlinien­gerechter Behandlung nun mehr als zweimal im Jahr möglich, Alle anderen neuen analogen Leistungen werden bei Anwendung des 2,3-fachen Steigerungssatzes im Rahmen privatzahnärztlicher Behandlungen höher vergütet als bei vergleichbarer Leistungsvornahme in der Gesetzlichen Krankenversicherung.

Zu Ihrer besseren Information gebe ich Ihnen jeweils am Ende der Beschlüsse die Vergütungen der zur analogen Berechnung vereinbarten Leistungen zum 2,3-fachen Steigerungssatz an. Im Folgenden finden Sie die neu im Beratungsforum gefassten Beschlüsse zu den Punkten parodontale Diagnostik, Aufklärungs- und Therapiegespräch (ATG), sub­gingivale Instrumentierung (AIT), Befundevaluation und unterstützende Parodon­titistherapie (UPT).

Parodontale Diagnostik einschließlich Staging und Grading des Parodontitisfalles und Dokumentation auf Formblatt
„Die Parodontale Diagnostik einschließ­ lich Staging und Grading gemäß der S3-Leitlinie ‚Die Behandlung von Parodontitis Stadium I bis III‘ der DG Paro und der DGZMK ist analog berechnungsfähig. Die Ergeb­nisse sind auf einem wissenschaftlich anerkannten Formblatt vollständig zu dokumentieren. Dieses Formblatt ist dem Zahlungspflichtigen auf dessen Verlangen zu über­reichen. Die BZÄK, der PKV-Verband und die Beihilfeträger empfehlen für die parodontale Diagnostik einschließlich Staging und Grading und Dokumentation als Analog­gebühr die GOZ-Nr. 8000. Die Leistung ist einmal je Parodontitis-Behandlungsstrecke berechnungsfähig. Um Erstattungsschwierigkeiten vorzubeugen, ist verpflichtend auf der Rechnung anzu­geben: GOZ-Nr. ‚8000a‘ mit der Beschreibung ‚PAR-Diagnostik, Staging/Grading, Dokumentation‘. Die GOZ-Nr. 4000 ist daneben nicht berechnungsfähig. Die Ausfertigung des Formblattes für den Zahlungspflichtigen kann nach Auffassung der BZÄK, des PKV-Verbandes und der Beihilfeträger mit der GOZ-Nr. 4030 analog berechnet werden. Um Erstattungsschwierigkeiten vorzubeugen, ist verpflichtend auf der Rechnung anzugeben: GOZ-Nr. ‚4030a‘ mit der Beschreibung ‚Ausfertigung PAR-Formblatt‘.“
(64,68 Euro/4,53 Euro)

Erläuterung
Im Vergleich zur Gebühr für die Geb.-Nr. 4000 GOZ (20,70 Euro zum 2,3-fachen Satz) hat sich die Vergütung mit der Geb.-Nr. 8000a mehr als verdreifacht. Darüber hinaus werden der Ausdruck und die Aushändigung des Formulars an den Patienten zusätzlich mit der Geb.-Nr. 4030a GOZ dotiert.

Qualifiziertes parodontologisches Aufklärungs- und Therapiegespräch (ATG) zum personalisierten Behandlungsplan
„Das qualifizierte parodontologische Aufklä­rungs- und Therapiegespräch zum perso­nalisierten Behandlungsplan in der 1. Therapiestufe gemäß der S3-Leitlinie ‚Die Behandlung von Parodontitis Stadium I bis III‘ der DG Paro und der DGZMK ist analog berechnungsfähig. Die Leistung umfasst die Aufklärung über:

  • Diagnose,
  • Gründe der Erkrankung,
  • Risikofaktoren,
  • Therapiealternativen,
  • zu erwartende Vor- und Nachteile der Behandlung,
  • die Option, die Behandlung nicht durchzuführen

sowie die Erläuterung des personalisierten Therapieplanes einschließlich notwendiger Verhaltensänderungen und allgemeinmedizinischer Wechselwirkungen. Die BZÄK, der PKV-Verband und die Beihilfeträger empfehlen als Analoggebühr die GOZ-Nr. 2110. Die Leistung ist einmal je Parodontitis-Behandlungsstrecke berechnungsfähig. Um Erstattungsschwierigkeiten vorzubeugen, ist verpflichtend auf der Rechnung anzugeben: GOZ-Nr. ‚2110a‘ mit der Beschreibung ‚Parodontologisches Aufklärungs- und Therapiegespräch (ATG)‘. Andere Gesprächs- und Beratungsleistungen sind daneben nicht berechnungsfähig.“
(41,26 Euro)

Erläuterung
Auf Grund der hohen Bedeutung, die die Deutsche Gesellschaft für Parodontologie (DG Paro) diesem Gespräch beimisst, des umfangreichen Wissenstransfers und der hierfür erforderlichen Fokussierung des Patienten auf den Inhalt können andere Gesprächs- und Beratungsleistungen daneben nicht berechnet werden.

Die subgingivale Instrumentierung (AIT) in der 2. Therapiestufe
„Die subgingivale Instrumentierung in der 2. Therapiestufe gemäß der S3-Leitlinie ‚Die Behandlung von Parodontitis Stadium I bis III‘ der DG Paro und DGZMK ist aufgrund der darin nicht enthaltenen Weichgewebskürettage nicht in der GOZ beschrieben. Die BZÄK, der PKV Verband und die Beihilfeträger empfehlen als Analoggebühren für die subgingivale Instrumentierung am einwurzeligen Zahn die GOZ-Nr. 3010a und am mehrwurzeligen Zahn die GOZ-Nr. 4138a. Um Erstattungsschwierigkeiten vorzubeugen ist verpflichtend auf der Rechnung anzugeben: „GOZ-Nr. 3010a“ bzw. „4138a“ mit der Beschreibung „Subgingivale Instrumentierung – PAR (AIT)“. Die GOZ-Nrn. 4070 bzw. 4075 sind daneben nicht berechnungsfä­hig. Die Entfernung der gingivalen/supragingivalen weichen und harten Beläge sind originär nach der GOZ zu berechnen.“
(14,23 Euro einwurzeliger Zahn/28,46 ­Euro mehrwurzeliger Zahn + 3,62 Euro für die PZR)

Erläuterung
Bei diesem Beschluss möchte ich Sie darauf hinweisen, dass die Komplexleistung antiinfektiöse Therapie (AIT) des Bewertungsmaßstabs für zahnärztliche Leistungen (Bema) eine Aufgliederung in Einzelleistungen erfahren hat.

Neben der subgingivalen Instrumentierung löst die Entfernung supragingivaler/gingivaler Beläge die Geb.-Nr. 1040 GOZ aus. Und während die AIT in der gesetzlichen Krankenversicherung die Gingivektomie/Gingivoplastik fakultativ einschließt, ist diese bei privatzahnärztlicher Behandlung gesondert mit der Geb.-Nr. 4080 GOZ ansatzfähig. Der Einsatz eines Lasers bei der Leistung nach der Geb.-Nr. 4080 GOZ löst je Behandlungstag noch den Zuschlag nach der Geb.-Nr. 0120 GOZ aus.

Zu denken ist insbesondere auch an die subgingivale medikamentöse antibakteri­elle Lokalapplikation nach der Geb.-Nr. 4025 GOZ (je Zahn) und die Beseitigung von scharfen Zahnkanten oder Fremdreizen am Parodontium nach der Geb.-Nr. 4030 GOZ (je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich).

Befundevaluation (BEV)
„Die parodontologische Reevaluation ist nach medizinischer Notwendigkeit je nach Schweregrad bis zu dreimal innerhalb eines Jahres berechnungsfähig. Sie umfasst die erneute Dokumentation des klinischen Befunds, einschließlich der Bestimmung der Sondierungstiefen und Sondierungsblutung, der Zahnlockerung, des Furkations­befalls, des röntgenologischen Knochenabbaus sowie die Angabe des Knochenabbaus in Relation zum Patientenalter (Prozent/­Alter). Die individuelle Reaktion auf die 2. beziehungsweise 3. Therapiestufe und die unterstützende Parodontitistherapie (UPT) wird bestimmt, indem die erhobenen Befund­daten mit den Daten der Eingangsdiagnostik beziehungsweise der vorangegangenen Befundevaluation (BEV) verglichen werden. Die Leistung enthält auch die Aufklärung des Patienten über die Maßnahmen der UPT und über die weiteren geplanten Interventionen. Die BZÄK, der PKV-Verband und die Beihilfeträger empfehlen als Analoggebühr die GOZ-Nr. 5070. Um Erstattungsschwierigkeiten vorzubeugen ist verpflichtend auf der Rechnung anzugeben: GOZ-Nr. ‚5070a‘ mit der Beschreibung ‚Befundevaluation – PAR‘. Die GOZ-Nrn. 4000, 4005(a) und weitere Gesprächs- und Beratungsleistungen sind daneben nicht berechnungsfähig.“
(51,74 Euro)

Erläuterung
Die Befundevaluationen, unabhängig davon, ob sie nach der subgingivalen Instrumentierung in der zweiten Therapiestufe, nach einer möglichen chirurgischen Par­odontitistherapie in der dritten Therapiestufe oder während der unterstützenden Parodontitistherapie vorgenommen werden, sind ebenfalls analog zu berechnen.

Lokalisierte subgingivale Instrumen­tierung bei Resttaschen in der unter­stützenden Parodontitistherapie (UPT)
„Die subgingivale Instrumentierung bei Resttaschen im Rahmen der unterstützenden Parodontitistherapie (UPT) gemäß der S3-Leitlinie ‚Die Behandlung von Parodontitis Stadium I bis III‘ der DG Paro und DGZMK ist eine selbstständige, nicht in der GOZ beschriebene Leistung. Die Leistung ist gemäß Paragraf 6 Abs. 1 GOZ analog zu berechnen. Die BZÄK, der PKV-Verband und die Beihilfeträger empfehlen als Analog­gebühr die GOZ-Nr. 0090a für den einwurzeligen Zahn und die GOZ-Nr. 2197a für den mehrwurzeligen Zahn. Um Erstattungsschwierigkeiten vorzubeugen ist verpflichtend auf der Rechnung anzugeben: GOZ-Nr. ‚0090a‘ beziehungsweise ‚2197a‘ mit der Beschreibung ‚Subgingivale Instrumentierung – UPT‘. Die GOZ-Nrn. 4070 beziehungsweise 4075 sind daneben nicht berechnungs­fähig. Die Entfernung der gingivalen/supragingivalen weichen und harten Beläge sind originär nach der GOZ zu berechnen.“
(7,76 Euro einwurzeliger Zahn/16,82 Euro mehrwurzeliger Zahn + 3,62 Euro PZR)

Erläuterung
Da sich der Aufwand der subgingivalen Instrumentierung von Resttaschen in der unterstützenden Parodontitistherapie (UPT) niedriger darstellt als in der 2. Therapie­­stufe, wurden folgerichtig auch niedriger dotierte Analogleistungen gewählt. Auch neben der ‚Subgingivale(n) Instrumentierung– UPT‘ sind gemäß den Bestimmun­-gen der GOZ weitere Leistungen berechnungsfähig. In Frage kommt zunächst die Geb.-Nr. 1040 GOZ, aber auch zum Beispiel die Geb.-Nr. 4025 GOZ oder die Herstel­lung und Anwendung einer individuellen Schiene als Medikamententräger zur Parodontalprophylaxe/Parodontaltherapie im Wege der Analogie.

In beiden Fällen der „Subgingivalen Ins­trumentierung“ bewegen sich die gemäß der GOZ vereinbarten Gebühren unter Berücksichtigung der supragingivalen/gingivalen Belagsentfernung nach der Geb.-Nr. 1040 GOZ beim 2,3-fachen Steigerungssatz oberhalb dessen, was in der Gesetzlichen Krankenversicherung dafür gewährt wird.

Die Erhebung eines Gingival- und/oder Parodontalindex (zum Beispiel des Parodontalen Screening-Index PSI) im Rahmen einer unterstützenden Parodontitistherapie (UPT)
„Die Erhebung mindestens eines Gingivalindex und/oder eines Parodontalindex (zum Beispiel des Parodontalen Screening-In­dex PSI) im Rahmen einer unterstützenden Par­odontitis-Therapie (UPT)“ – im Einklang mit der Empfehlung aus der S3-Leitlinie „Die Behandlung von Parodontitis Stadium I bis III“ zur Häufigkeit der Durchführung der UPT – mehr als zweimal im Jahr ist in der GOZ nicht beschrieben. Die BZÄK, der PKV-Verband und die Beihilfeträger sehen die GOZ-Nr. 4005 zusätzlich zur originären Leistung bis zu in der Regel zweimal analog innerhalb eines Jahres als berechnungsfähig an.“
(10,35 Euro)

Erläuterung
Erstmalig wurde in diesem Beschluss festgehalten, dass Leistungen der GOZ, die durch Frequenzbeschränkungen nicht berechnungsfähig sind, bei Frequenzüberschreitung aus medizinischer Notwen­digkeit im Gebührenverzeichnis nicht beschrieben sind und deshalb auf Grundla­­ge Paragraf 6 Abs. 1 GOZ analog berechnet werden können und müssen.

Die gefassten Beschlüsse folgen weitestgehend der zuvor erfolgten gebührenrechtlichen Einordnung der Bundeszahnärztekammer. Sofern die betroffenen analogen Leistungen mit den vereinbarten Gebührennummern in Rechnung gestellt werden, sollte von Seiten der privaten Krankenversi­cherung und der Beihilfe kein Widerstand zu erwarten sein. Das trägt sicherlich zur Konfliktbeseitigung bei der Rechnungs­legung im Dreiecksverhältnis Zahnarzt – Zahlungspflichtiger – Kostenerstatter bei.

Die Möglichkeit eines zu begründenden erhöhten Steigerungssatzes bleibt Ihnen selbstverständlich auch bei analog berechneten Leistungen unbenommen und die Leistungen unterliegen bei privatzahnärztlicher Behandlung nicht den bürokratischen Hemmnissen der gesetzlichen Krankenversicherung. Die private Krankenversicherung wird mit den Beschlüssen in diesem Behandlungsbereich ihrem Selbstverständnis gerecht.

Und jetzt wünsche ich Ihnen ein paar ruhige und erholsame Tage „zwischen den Jahren“!

Dr. Michael Striebe, GOZ-Berater der ZA

Dr. Michael Striebe

Michael Striebe ist GOZ-Berater der ZA
Kontaktdaten: presse@die-za.de

Mitglied seit

4 Wochen 2 Tage