Abrechnung

Obstruktives Schlafapnoesyndrom

Protrusionsschiene und Zungengrundimplantat – (k)eine Kassenleistung?

Im ersten Teil beschäftigte sich die Autorin unter anderem  mit der Unterkieferprotrusionsschiene (UPS) sowie der Abrechnung und Kostenerstattung im Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der Privaten Krankenversicherung (PKV) (in Deutscher Zahnärztetag Spezial 2016“, DZW 44a/16). Auch das Zungengrundimplantat war Thema und wie man dieses über die GKV abrechnet. In diesem Artikel geht die Autorin genauer auf die Abrechnung und Kostenerstattung über die PKV ein.

Das Einbringen eines Zungengrundimplantats ist weder in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) noch in der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) geregelt. Insofern kann die Berechnung der operativen Hauptleistung nur im Wege der Analogie (Paragraf 6 Abs. 2 GOÄ/Paragraf 6 Abs. 1 GOZ, s.o.) erfolgen. Eine beispielhafte Berechnung (ohne Anästhesieleistungen), die wir exemplarisch für einen von uns in der Abrechnung betreuten Kunden erstellt haben, haben wir nachstehend aufgeführt. Wir möchten jedoch darauf hinweisen, dass diese keine Allgemeingültigkeit besitzt, da die Abrechnung praxisindividuell entsprechend den jeweils tatsächlich erbrachten und dokumentierten Behandlungsschritten erfolgen muss. Überdies ist auch der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg bei der Bildung einer Analogziffer ganz individuell in die Pflicht genommen, nach Art, Kosten und Zeitaufwand eine adäquate analoge Berechnung selbst vorzunehmen.

Erfahrungsgemäß lehnen private Versicherer neue Behandlungsmethoden mit Verweis auf die fehlende medizinische Notwendigkeit ab. Nach Einreichen der Rechnung kann dies ohne vorherige Abklärung der Kostenübernahme durch den Patienten daher zu Dissonanzen führen, denen durch eine umfassende Aufklärung im Vorfeld begegnet werden sollte. Versuchsweise kann der Therapieplanung eine ärztliche Verordnung/die medizinische Indikation beigelegt werden – eine Garantie für die Kostenübernahme besteht jedoch auch dann leider nicht.

Kostenübernahme durch die GKV

Eine Kostenerstattung durch die Gesetzliche Krankenversicherung ist bislang nicht bekannt. Entscheidet sich der Patient folglich für diese Therapie, sind die Kosten im Rahmen einer vorher obligaten Privatvereinbarung von ihm selbst zu tragen. Unabhängig davon, welche Therapieform Ihr Patient wählt: Besonderheiten im Verfahrensablauf, welche zu einer Kostenübernahme durch die jeweilige Versicherung führen sollen, sind vom Patienten gegebenenfalls vor Behandlungsbeginn bei seinem Versicherungsträger in Erfahrung zu bringen. Da es unter Umständen zu keiner oder nur einer eingeschränkten Erstattung seitens gesetzlicher oder privater Kostenerstatter kommen kann, ist es wichtig, Patienten im Vorfeld über die medizinische Notwendigkeit der Behandlung und über die voraussichtlichen Behandlungskosten, Kostenerstattungsregelungen (sofern bekannt) und im Ergebnis über die Kosten, die im Falle einer Nichterstattung entstehen können, zu informieren.

Janine Schubert

Janine Schubert

Janine Schubert ist Spezialistin für Gebührenrecht Zahnärzte/MKG. Seit 2010 ist sie  als Zahnmedizinische Prophylaxeassistentin und Betriebswirtin (VWA) bei der BFS Health Finance GmbH tätig. Sie leitet seit 2015 den Erstattungsservice Zahnärzte und coacht Zahnarztpraxen im Bereich Abrechnung.