Unterschiedliche Disziplinen, gemeinsame Schnittmengen (Teil 1)

Der 72. Winterfortbildungskongress der Zahnärztekammer Niedersachen (ZKN) glänzte auch in diesem Jahr Anfang Februar wieder mit national und international hoch angesehenen Referenten, die der Einladung des langjährigen Kongressleiters Prof. Dr. Dr. h.c. Thomas Attin (Zürich) nach Hannover gefolgt waren.

Als Vertreter aus Wissenschaft und Praxis präsentierten sie die neuesten Erkenntnisse zu Funktionstherapie und Sportzahnmedizin – zwei nur auf den ersten Blick vollkommen unterschiedliche Disziplinen, deren gemeinsame Schnittmengen im Laufe der Veranstaltung immer wieder deutlich wurden.

Bruxismus häufigste Ursache eine Myoarthropathie

Funktionsstörungen mit muskuloskelettalen Ursachen haben als therapiebedürftiges Hauptsymptom Schmerzen. Dabei befinden sich die Schmerzen häufiger im Muskel- als im Kiefergelenks-Bereich. Auch ein Grund für eine weiterführende Diagnostik und Therapie ist eine eingeschränkte UK-Beweglichkeit, die ausschließlich die Kieferöffnung betrifft. An dritter Stelle der klassischen Symptomtrias (CMD) stehen die Gelenkgeräusche.

Das auf Ockham zurückgehende Prinzip der einfachsten Lösung eines Problems bringt Prof. Dr. Jens Christoph Türp (Basel) in diesem Kontext zum Bruxismus, weil dieser die häufigste Ursache der genannten Beschwerden ist; vor den anderen abzuklärenden Ursachen wie Makrotrauma, Schmerzen in anderen Körperbereichen, Okklusion (unilateraler Kreuzbiss, fehlende Stützzonen) und psychosoziale Belastungen. Bruxismus ist Kieferpressen und/oder Zähneknirschen und ein zentral nervöses Phänomen [1], das bei 60 von 100 Erwachsenen vorliege, wobei acht dieser 100 einen so schweren Bruxismus aufweisen, dass, selbst beschwerdefrei, zahnärztlicherseits eine Therapie sinnvoll wäre.

Als Risikofaktoren für Bruxismus gelten (in absteigender Reihenfolge) soziale Phobie [2], gastroösophageale Refluxkrankheit [3, 4], emotionalen Stress [5], Schlafapnoe Syndrom [6], regelmäßiges Rauchen [7], psychotrope Medikamente [8] sowie genetische Risikofaktoren [9, 10].

Bruxismus werde diagnostiziert durch Anamnese, klinische Befundung und Panoramaschichtaufnahme, therapiert mit SMS: Selbstbeobachtung (Aufkleber soll stündlich erinnern, ob Zahnkontakte bestehen oder nicht Zunge soll mit einem Kaugummi/Kirschkern spielen), Muskelentspannung (Methocarbamol 3x 1.500 mg/d, Botulinumtoxin-Injektionen) und Schiene. Schiene der Wahl sei für ihn die Michigan-Schiene, die im Gegensatz zu anderen Schienen nur Vorteile und eine hohe Patienten-Compliance habe, wenn sie korrekt gemacht sei („sie darf nicht drücken, dann ist sie seitlich zu lang, ein bequemer Sitz ist wichtiger als Halt, den man durch Unterfüttern wiederbekommt“).

Nutzen der instrumentellen FAL wissenschaftlich unzureichend belegt

Es ist keine Evidenz vorhanden, dass die instrumentelle Funktionsanalyse (FAL) im Vergleich zur klassischen FAL relevante valide diagnostische Informationen liefert, trotzdem nützt PD Dr. Daniel Hellmann (Würzburg) in seiner Sprechstunde die Methode der instrumentellen Bewegungsanalyse gerne bei besonderen Fragestellungen (etwa bei einer Schonhaltung nach Trauma/wenn der Kiefer ausgerenkt war). Neben besonderen Fragestellungen dienen instrumentelle Verfahren in der FAL dazu, Pathologien zu dokumentieren und Therapieerfolge/-misserfolge zu objektivieren.

Zunächst ist die klinische FAL der erste und der wichtigste Schritt vor der instrumentellen FAL. Bei einer Störung können eine instrumentelle Diagnostik und Verlaufskontrolle angezeigt sein, sie ist aber nicht verpflichtend. Verfahren der instrumentellen FAL sind etwa eine instrumentelle Bewegungsanalyse oder eine Oberflächen-Elektromyographie der Kaumuskulatur [11].

Auch beim Verfahren der instrumentelle Bewegungsanalyse gelte, dass es keine ausreichende Datenlage gibt, „um mit einer Analyse der Bewegungsfunktion des UK die physiologische Variabilität der Norm von der Pathophysiologie zielsicher unterscheiden zu können, man kann also nicht sicher sagen, was ist krank, was ist gesund“. Sicher sei aber, dass man die Bewegungskapazität des UK wahrnehmen und Bewegungsquantität und -qualität des UK erfassen könne. Gleichzeitig kann man seiner Meinung nach auf elegante Weise die Dokumentation mit einem Instrument vornehmen und macht für den Patienten die Befunde anschaulich, sodass man diese verständlicher erklären könne.

Okklusion im CMD-Kontext mit deutlich geringerer Bedeutung als gedacht

Dass verschiedene Autoren und Standorte die zentrische Kondylenposition anders definieren und auch ein komplett anderes Prozedere haben, wie sie zu dieser Kieferrelation kommen, ist schwierig. Prof. Dr. Ralf Bürgers (Göttingen) würde im prothetischen Prozedere beim abnehmbaren ZE den klassischen Weg über ein Stützstiftregistrat gehen, um zur zentrischen Kondylenposition zu gelangen. In der idealen Welt stimmen habituelle, maximale und zentrische Okklusion überein, in der Realität weichen diese Zuordnungen voneinander ab (beim Funktionsgesunden Abweichungen bis über 1 mm), und auch bei der Übertragung gibt es Abweichungen (0,1 bis 0,3 mm) [12].

Auch messen die verschiedenen Möglichkeiten für die Registrierung der habituellen/maximale Okklusion (Okklusionsfolie, Silikonboss, Wachsbiss, Shimstock, Digital [T-Scan]) eine unterschiedliche Anzahl von Kontaktpunkten pro Biss [13]. Bürgers Konzept, die habituelle/maximale Okklusion zu registrieren, folgt diesem Regime: der Patient schließt den Mund und beißt die Zähne aufeinander (für ZE sitzend/in aufrechter Position, für Schienen wird der Patient nach hinten gekippt).

Dann wird in diese Situation von lateral in der Region 5 und 6 ein provisorisches Kronen- und Brückenmaterial eingebracht, das nach Aushärtung das Registrat ist. Im Anschluss werden die Modelle in den Artikulator gebracht und so lange radiert (analog oder digital), bis das Okklusionsprotokoll mit der Situation im Artikulator übereinstimmt.

Okklusion ist im prothetischen Kontext essenziell für die Kaufunktion. „Darum“, bilanziert Bürgers, „müssen wir uns um Diagnostik und Therapie kümmern!“. Analoge Errungenschaften der Okklusion sollten im Digital Workflow nicht verloren gehen. Beispielhaft ist das analoge Registrat für die habituelle Okklusion mit anschließendem Radieren der Modelle im Artikulator (zur Max. Okklusion).

Sei man sich bei der digitalen Okklusion per Lateralscan der Zuordnung von OK zu UK nicht sicher, ist ein digitales Zusammenrütteln mit Hilfe von KI zur maximalen Interkuspidation nötig. „CMD spielt wahrscheinlich eine deutliche geringere Rolle als wir das traditionell gedacht haben. Wir müssen sie nicht ausklammern, aber wir müssen sie auch nicht überschätzen und wir sollten vermeiden, wenn wir das wissen, okklusionsorientierte Therapien bei Patienten mit CMD-Symptomen einzusetzen“.

Wer keine Diskusverlagerung behandelt, braucht keine MRT

Für die Darstellung der Diskusposition und -form ist in der bildgebenden Diagnostik die Magnetresonanztomographie (MRT) geeignet [14]. Weil bei einer Diskusverlagerung signifikant häufiger knöcherne Veränderungen vorliegen, ist in diesen Fällen zusätzlich immer noch eine weitere Abklärung mit der digitalen Volumentomographie (DVT) angeraten [15].

Panoramaschichtaufnahmen (PSA) und Kiefergelenkprojektionen aus PSA-Geräten sind dagegen für die röntgenologische Kiefergelenksdiagnostik nicht geeignet, da 34 bis 45 Prozent der tatsächlich vorhandenen Befunde nicht identifiziert werden.  

Das alles berichtet Prof. Dr. Axel Bumann (Berlin) und weiter, dass laut entsprechender Leitlinie [16] die DVT erste Wahl für die Diagnostik bei CMD-Patienten ist. Behandler müssen auch wissen, dass das Strahlenschutzgesetz eine Aufnahme mit geringster effektiver Dosis vorschreibt, die Ultra Low Dose (ULD-DVT).

Die Aufnahme sei allerdings nicht einfach als eine Kiefergelenkaufnahme zu verstehen, sondern integriere als „5-in-1“-Aufnahme im CMD-Report neben dem Kiefergelenk-Report die Berechnung des Asymmetrie-Indexes, die Suche nach apikalen Aufhellungen, das Sichten von Nebenhöhlenbefunden und der Stellung der oberen Halswirbel. Zusätzlich decke die DVT-Aufnahme auch gleichzeitig die gesamte strukturelle Diagnostik der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) ab [17].

Auf strukturiertes Diagnoseschema folgt die richtige Schienenwahl

Bei welcher Diagnose welche Schiene, fragte sich PD Dr. M. Oliver Ahlers (Hamburg) für seinen Vortrag. Bei der Diagnose liege ein Trio aus Bruxismus, CMD und Zahnverschleiß vor. Demnach ist es aus seiner Sicht schlüssig, dass die aktuelle wissenschaftliche Mitteilung zur Funktionstherapie eine strukturierte Diagnose verlangt, um dann zu beurteilen, welche Behandlungsmaßnahme sinnvoll ist. Zusammen mit mehreren Universitäten hat er ein solches strukturiertes Diagnoseschema entwickelt, das der Therapie zugrunde liegt [18]. Dessen Kernidee leitet sich aus der Begriffsbestimmung ab, was CMD ausmacht: Myopathie, Okklusopathie und Arthropathie.

In der Praxis benutzt er die Software CMDfact. Im dort enthaltenen Diagnose Pilot findet man die Diagnosen aufgereiht und kreuzt diese an. Das System sei einfach, weil den zu markierende Diagnosen die Befunde mit Leitsymptomen und passendenden Befunden nebengestellt sind. Im Anschluss an die Diagnostik-Kaskade mit Screening, klinischer Funktionsanalyse (FAL), instrumenteller FAL und bildgebender Diagnostik (MRT) sehe man, ob muskuläre, okklusale oder arthrogene Problem zu bearbeiten seien, und von daher ausgehend, welche Schiene benötigt werde.

In vielen Fällen sei eine Überweisung zum Spezialisten nicht notwendig. So empfiehlt Ahlers, Patienten mit akuten Beschwerden zunächst in eigener Praxis mit einem nicht adjustiertem Okklusionsbehelf zu versorgen (Aqualizer, auch wenn keine Kassenleistung) und in der gleichen Sitzung direkt abzuformen, um dann im nächsten Termin eine strukturiert hergestellte Okklusionsschiene einzufügen.

Mitbehandlung mit diagnosespezifischer Physiotherapie

Ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung eines CMD-Patienten ist die Physiotherapie. Eine gute inhaltliche interdisziplinäre Abstimmung ist für die Physiotherapeutin Martina Sander (Hamburg) Voraussetzung [19]. Welche Physiotherapie wann gemacht werde, entscheide sich nach erfolgter zahnärztlicher klinischer FAL und physiotherapeutischem Untersuchungsbefund durch die daraus abgeleitete Diagnose.

Sander legt Wert darauf, dass Zahnärzte der Physiotherapie nicht vorschreiben, was gemacht werden soll, sondern mitteilen, was sie benötigen (zum Beispiel mehr Platz im Gelenk für eine Restauration). Bei der Suche nach einem Physiotherapeuten müsse eine zahnärztliche Praxis auf eine vorhandene CMD-Fortbildung achten, da die CMD nicht automatisch in der Physio-Ausbildung enthalten sei.

Wer eine längere Therapie statt der normal 15-minütigen Behandlungsdauer wünsche, kann dieses als Doppelbehandlung auf der Heilmittelverordnung ankreuzen; eine Behandlung kann für eine Restaurationstherapie unterbrochen werden. Ihre Empfehlung für die zahnärztliche Praxis: Die Investition von 300 bis 350 Euro in einen einmaligen Besuch eines Physiotherapeuten, der die Ergonomie am Arbeitsplatz für alle Angestellten prüft.

ZE bei CMD-Patienten funktionell auf die speziellen Bedürfnisse zuschneiden

Prof. Dr. Marc Schmitter (Würzburg) verwies auf die Bedeutung der Okklusion bei der prothetischen Versorgung von CMD-Patienten. Diese Patienten können von einer posterioren Abstützung profitieren, weil beim Konzept der verkürzten Zahnreihe die Belastung des Kiefergelenkes und der Muskulatur zunimmt, was nicht beim gesunden, aber beim funktionsgestörten Patienten zu Schmerzen führen kann [20]. Fehlen Molaren, könne man solche Patienten mit Beschwerden durch Implantatinsertion nachweislich „therapieren“ [21].

Weil ehemalige CMD-Patienten anfällig für Störkontakte bei Lateralbewegungen im Seitenzahn-Bereich sind, soll die Okklusion des Zahnersatzes hier dynamisch sein und keine Störfaktoren aufweisen. Das wird in Würzburg chairside gelöst: Ein Käppchen wird aus einer Ronde gefräst oder gedruckt, der Techniker reduziert das Käppchen und baut aus Wachs die Okklusion auf.

Anschließend werden das Käppchen provisorisch einsetzt und Funktionen/Parafunktionen durchgeführt. Die dabei entstandenen Funktionsflächen werden durch das Matchen der Datensätze vom Wachs auf die Keramik übertragen. Gleiches gelingt über den Weg eines Langzeit-Provisoriums aus niedrig gefülltem Kunststoff, was den Vorteil hat, auch mehrere Monate lang die Facetten über Nacht zu sammeln.

Durch Scannen nach der Tragezeit können die Daten mit dem Originaldatensatz gematcht werden. Schmitter betonte darauf zu achten, für den ZE ein Material zu verwenden, das herstellerseits für Bruxismus zugelassen ist.

Orofazialer Schmerz: Hinter den gesamten Patienten gucken

Dr. Dr. Frank Sanner (Frankfurt) schärfte den Blick für die verschiedenen Möglichkeiten übertragener Schmerzen und die Risiken falscher Schmerzdiagnostik. So wie hinter einer Kiefergelenkssymptomatik ein Akustikusneurinom liegen, eine Psoriasiserkrankung Kiefergelenksschmerzen oder eine Vaskulitis eine Arteria-Temporalis-Entzündung mit Symptomen im Kopf-Hals-Bereich verursachen könne, beim Hinterwandinfarkt Schmerzen im Unterkiefer auftreten können, Zahn- und Kieferschmerz ein Initialsymptom eines MKG-Tumors sein [22] und Zahnschmerzen auch bei fazialem Kopfschmerz vorliegen können.

Es gelte, den vom Patienten genannten Hauptschmerz zu finden. Ein Nachweis der Schmerzquelle ist mit Lokalanästhesie möglich, da sie den Schmerz am Schmerzort abschwächt. „Dentogene Schmerzursachen sind für akute/subakute Schmerzen verantwortlich, aber als Quelle für chronischer Schmerzen heutzutage mit 3-D-Bildgebung und mikroskopischer Diagnostik fast sicher ausschließbar“.

Auch bestehe ein Unterschied in der Beschreibung der Schmerzqualität dentogen und nicht-dentogen, denn letztere zeichnet sich durch eine blumige Sprache aus („Beim Landens des Flugzeuges entstand der Schmerz.“). Sanner ist überzeugt, dass der „Patient in der Schmerz-Anamnese viel sagt, was einem in der Diagnostik hilft“ und empfiehlt bei ungewöhnlichen Schmerzen immer eine inkomplette Zahnfraktur [23] auszuschließen (Anfärbung, DVT). Nicht eindeutig indizierte invasive Eingriffe sollten vermieden werden. Darüber hinaus sei in der Schmerzdiagnostik der Blick auf Co-Faktoren wie Schlafmangel [24], Medikamentenübergebrauch und biopsychosoziale Belastungen notwendig.

Im zweiten Teil des Beitrags wird die Sportzahnmedizin im Mittelpunkt stehen: die korrekte Okklusion, Schienen als „legales Dopingmittel“ und die erhöhte Gefahr oraler Entzündungen bei Leistungssportlern.

Dr. Ulrike Oßwald-Dame, München

Im Bericht genannte behandlungsbezogene Empfehlungen beruhen auf Informationen aus den Vorträgen und unterliegen möglichen Irrtümern bei der Wiedergabe. Deshalb besteht keine Haftung.

(wird fortgesetzt)

Titelbild: Alon – stock.adobe.com

Literatur

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