Was tun, wenn die PKV in den Leistungen kürzt

Dies geschieht durch das Reduzieren von Leistungen im privaten Therapieplan vor der Behandlung oder in der eingereichten Rechnung nach der Behandlung. Der Patient sucht in solch einem Fall meist direkt den Kontakt zum Zahnarzt. Rechnet dieser über ein Factoring-Unternehmen ab, erhält der Patient beispielsweise durch einen professionellen Erstattungsservice weitreichende Unterstützung.

Die Grundlage für die Erstattung durch die Kostenträger ist die in 2012 novellierte Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Durch die Novellierung sollten Ungleichheiten in der Abrechnung erbrachter Leistungen ausgeglichen werden. Jedoch wird auch vier Jahre nach Inkrafttreten seitens der Kostenträger massiv bei den in der GOZ vorgegebenen Leistungen der Rotstift angesetzt. Als Konsequenz konfrontiert der Patient damit seinen Zahnarzt und erhofft sich – neben der Erklärung der Kürzungen – ein Schreiben, das er anschließend beim Kostenträger einreichen kann. So soll der verbleibende Eigenanteil in Gänze oder wenigstens um einen relevanten Anteil minimiert werden. Im Ergebnis sind die Zahnärzte mit der hohen Anzahl an Schreiben, die für die Patienten erstellt werden müssen, zeitlich sehr stark gebunden.

Was passiert, wenn der Kostenträger kürzt? Lässt sich die Erstattungszusage eines Kostenträgers für den Patienten nicht zum Positiven ändern, kann es zweierlei Folgen haben. Erstens: Wird bereits beim privaten Therapieplan relevant gekürzt, kann der Patient von der Behandlung Abstand nehmen. Auch wenn die Behandlung als medizinisch notwendig erachtet wird, kann der verbleibende Eigenanteil das finanziell Mögliche übersteigen.

Zweitens: Der Patient ist nach Behandlung nur in der Lage, den Anteil der Rechnung zu begleichen, welcher ihm seitens des Kostenträgers erstattet wurde. Die Praxis bleibt anschließend auf dem Rest der Honorarforderung sitzen oder bietet eine Stundung oder Aufteilung des Differenzbetrags an – auf eigene Kosten mit Übernahme des Ausfallrisikos.

Doch wie kann es sein, dass die Kostenträger einfach Leistungen kürzen, auch wenn diese medizinisch notwendig sind? Es ist häufig so, dass die Patienten schlicht nicht wissen, welche Leistungen im Rahmen ihrer Versicherungspolice abgedeckt sind. Da die Kostenträger auch immer höheren Sparzwängen unterliegen, öffnet dieses vermeintliche Unwissen der Patienten den Kostenträgern Streichungsmöglichkeiten. Da die Praxis aus rechtlichen Gründen (Rechtsberatungsgesetz) einen Versicherungsvertrag nicht prüfen darf, sollte der Patient aktiv auf den Kostenträger zugehen und sich das per Vertrag definierte Leistungsspektrum genau erklären lassen.

Was kann bereits vor dem Behandlungsbeginn unternommen werden? Ist die Erstattungszusage auf Basis des eingereichten privaten Therapieplans durch den Kostenträger in Teilen negativ, darf der Patient nicht alleine gelassen werden. Ein Patient kann vieles akzeptieren, wenn es ihm erst einmal so erklärt wurde, dass er es nachvollziehen kann. Nur wenn der Patient durch den Zahnarzt von Beginn an über die möglichen Reaktionen der Kostenträger aufgeklärt wird, lässt sich Vertrauen aufbauen und auch in schwierigen Erstattungssituationen bewahren. Das bedeutet, der Zahnarzt sollte bereits im Rahmen des ersten Gesprächs über mögliche Divergenzen in der Erstattung seitens der Kostenträger informieren und dies auch dokumentieren. Der Patient muss sensibilisiert werden, dass viele Kostenträger nicht im Einklang mit der GOZ erstatten. Auf Basis dessen ist es für den Zahnarzt sinnvoll, mit dem Patienten eine abweichende Vereinbarung gemäß Paragraf 2 Absatz 3 GOZ zu schließen.

Es gibt einzelne Factoring-Dienstleister im Markt, die neben einem Erstattungsservice, welcher den Patienten nach der Behandlung unterstützt, auch bereits im Prozess des privaten Therapieplans mit Argumentationshilfen aktiv zur Seite steht. Hier bietet sich eine genaue Analyse des Leistungsportfolios der unterschiedlichen Dienstleister an.

Was kann nach erfolgter Erstattung unternommen werden? Nimmt der Kostenträger nach erfolgter Behandlung und dem Einreichen der Rechnung eine Kürzung vor, stehen dem Patienten nicht viele Wege offen. In erster Linie wünscht er sich auch hier Unterstützung durch den Zahnarzt, beispielsweise durch ein Erstattungsschreiben.

Häufig hat der Zahnarzt aber nicht die Kapazität, sich der steigenden Anzahl von Erstattungsscheiben in adäquater Form anzunehmen. In diesem Fall ist es hilfreich, wenn der Zahnarzt über einen Factoring-Dienstleister abrechnet, der selbst über einen professionellen Erstattungsservice für die Patienten des Zahnarztes verfügt. Der Erstattungsservice unterstützt, indem er die komplette Erstattungskorrespondenz mit dem Kostenträger übernimmt. Aufgrund der Spezialisierung solcher Abteilungen sind die Erstattungschancen und -quoten für den Patienten deutlich höher. Durch die Übernahme der Erstattungskorrespondenz erfährt  der Zahnarzt eine spürbare Entlastung und die Praxisressourcen können wieder zielgerichtet für die Arbeit am Patienten eingesetzt werden. Es ist für den Zahnarzt somit durchaus von Vorteil, den Kontakt zu einem Factoring-Dienstleister zu suchen, bewusst mit dem Fokus auf eine ausgewiesene Expertise im Erstattungsservice – sowohl für die Phase der Therapieplanung als auch für die Erstattung selbst.

Nach Expertenaussagen: Die „Top 3“ der häufigsten Kürzungen

Die Rangliste der Top 3 führt die Kürzung der zahntechnischen Leistungen an. Dies ist aus Sicht der Kostenträger insoweit nachvollziehbar, da die zahntechnischen Leistungen in einer Rechnung häufig höhere Kosten verursachen als das zahnärztliche Honorar. Die Kürzung erfolgt in der Regel auf Basis einer sogenannten Sachkostenliste. Diese Kürzung ist jedoch nur rechtmäßig, wenn diese auch Bestandteil des Tarifs ist. Erfahrungsgemäß ist dies bei einer hohen Prozentzahl der Versicherungstarife jedoch nicht der Fall.

Den zweiten Platz in den Top 3 nimmt die Kürzung der analogen Leistungen im Sinne des Paragrafen 6 Absatz 1 GOZ ein. Ein Grund für die Kürzungen ist sicherlich die Tatsache, dass der Zahnarzt die jeweilige Analogziffer individuell und unter betriebswirtschaftlichen Aspekten kalkulieren kann. Es gibt nur wenige Analogleistungen, die seitens der Kostenträger anerkannt werden. In den meisten Fällen resultieren sie aus den Beschlüssen des Beratungsforums für Gebührenrechtsfragen.

Die Top 3 werden durch Kürzungen im chirurgischen Bereich abgeschlossen. Die Kürzungen der Kostenträger fokussieren sich hauptsächlich auf die weichteilchirurgischen Leistungen (zum Beispiel Ä 2382). Die Ablehnung erfolgt mit der Begründung, dass die primäre Wundversorgung mit der Hauptleistung abgegolten ist. Diese Aussage widerspricht jedoch den allgemeinen Bestimmungen der GOZ. Eine sorgfältige Dokumentation über Art und Indikation der weichteilchirurgischen Leistung ist enorm wichtig. Nur so können die Argumente der Kostenträger fundiert entkräftet werden.

In einem weiteren Beitrag in einer der folgenden Ausgaben wird mit einer detaillierten Übersicht über die „Top 10“ der von Kürzungen durch die Kostenträger am häufigsten betroffenen Ziffern informiert und es werden Vorschläge gemacht, wie diesen Kürzungen entgegengetreten werden kann.