Wie so häufig beginnt alles mit guter Planung. Zu entscheiden ist zunächst, ob überhaupt eine implantatgestützte Versorgung indiziert ist. So zeigen einseitig adhäsiv befestigte Zirkoniumdioxid-Brücken für Einzelzahnlücken in der Front eine 10-Jahres-Erfolgsrate von 92 Prozent [1]. Diese ist höher als für implantatgetragene Kronen und bei Adhäsivbrücken gibt es weniger Entzündung [2]. Zu bedenken ist weiterhin, dass Implantatversorgungen in der Front die Lebensqualität grundsätzlich erhöhen, die Patientenzufriedenheit aber mit der Zahl der zu ersetzenden Zähne sinkt [3].
Fällt die Entscheidung für ein Implantat, erfolgt eine Kaskade diagnostischer Schritte. Diese beginnt beim Ermitteln systemischer und parodontaler Risikofaktoren und reicht über gewebebezogene bis zu funktionellen Untersuchungen [4, 5]. In Bezug auf ästhetische Ergebnisse sind zum Beispiel folgende Therapieschritte bedeutsam [6]:
- 1. Extraktionstechnik
- 2. Hart- und Weichgewebs-Management
- 3. Auswahl, Timing und Positionierung des Implantats
- 4. Timing und Gestaltung von Abutment und temporärer Versorgung
- 5. Design der definitiven Prothetik
Nachdem Teil 1 dieses Beitrags die gewebebezogene „rote“ Ästhetik zum Thema hatte [7], fokussiert der vorliegende auf die Punkte 3 bis 5. Eine ästhetisch gelungene Versorgung ist jedoch nur möglich, wenn das Implantat an der richtigen Position steht. Das betrifft die dreidimensionale Beziehung zu Hart- und Weichgeweben, aber auch zu vorhandenen Nachbarzähnen [8]. Hier ist unter anderem die Implantat-Aufbau-Verbindung bedeutsam. So scheinen für ein stabiles Knochenniveau – auch in der Front – Implantate mit konischer Verbindung und in leicht subkrestaler Position am besten geeignet [9]. Aus prothetisch-ästhetischer Sicht ist dagegen nach derselben systematischen Literaturauswertung eine interne Sechskant-Verbindung günstiger.
Dreidimensional planen
Wird ein Implantat zum Beispiel zu weit bukkal platziert, kann in der Folge bekanntlich Gewebe verloren gehen [10]. Ungünstige Implantatachsen können auch bewirken, dass die Abwinkelung der Abutments problematisch oder eine gewünschte Verschraubung unmöglich wird [11]. Hier kann eine DVT-gestützte Planung und Implantation hilfreich sein, aber auch mit dieser lassen sich abweichende Implantatpositionen nicht immer vermeiden [12]. Fehlplatzierungen scheinen auch hier häufiger die bukkale Seite zu betreffen, wodurch die Ästhetik signifikant beeinträchtigt wird [13].
Entsprechend ist bei der digitalen Planung ein Sicherheitskorridor sinnvoll [12], wobei sich ausreichende Knochendimensionen häufig nur durch Augmentationen herstellen lassen. Zusätzlich sollten für die Implantatversorgung bei Bedarf Weichgewebe verdickt und eine ausreichende keratinisierte Breite hergestellt werden [7]. Wenn Patienten chirurgische Eingriffe vermeiden wollen oder andere Gründe gegen diese sprechen, kann auch ein Gewebe-„Ersatz“ mit Keramik sinnvoll sein [14].
Patienten weniger kritisch
Der bekannteste und noch immer aktuelle ästhetische Index ist der Papillen-Index (PI) nach Jemt aus dem Jahr 1999 [15]. Die Wiener Arbeitsgruppe um Fürhauser entwickelte später den Pink Esthetic Score (PES) [16]. Dieser ist ebenfalls primär weichgewebsbezogen; restaurationsbezogene Bewertungen ergänzt der Berner White Esthetic Score (WES) [17]. Aspekte für Ganzkieferversorgungen enthält eine weitere Übersicht, in der auch Lippenprofil und Gesichtsform diskutiert werden [18]. Mithilfe von digitalen Fotos, DVT-Aufnahmen und spezieller Software (beispielsweise Digital Smile Design) lassen sich Positionen und Größenverhältnisse von Kronen analysieren, auch in Bezug auf geplante Implantatachsen [19].
Eine Vergleichsstudie mit acht implantatbezogenen Indizes zeigt die besten Ergebnisse unter anderem für den PES und den PI [20]. Diese stimmen aber nicht mit Patientenbewertungen nach dem Visual Analog Scale (VAS) überein [20]. Interessanterweise ist sowohl für Experten (Prothetiker, Parodontologen) als auch Patienten die Weichgewebsfarbe das wichtigste Merkmal, gefolgt von weiteren weichgewebsbezogenen Faktoren [21]. In Bezug auf Restaurationen sind – für Experten – zusätzlich die Versorgungsart [Einzelkrone, Anhängerkrone], mesiodistale Breite und Kronenform bedeutsam [22].
„Form und Farbe schleifen sich ein“
Mit diesem Bonmot trösteten sich Zahnmedizinstudenten zu Studienzeiten des Autors, wenn der Zahnersatz im Zahntechnik- oder klinischen Kurs nicht optimal gelungen war. Für Implantatkronen scheint das nicht zu gelten. So fand eine Arbeitsgruppe der Universität Zürich, dass sich der Farbton im zervikalen Kronendrittel und im Bereich der zervikalen Gingiva (Mukosa) deutlich von natürlichen Zähnen unterscheidet [23]. Zahntechniker konnten die Abweichungen am besten beurteilen, gefolgt von Zahnmedizinern und Patienten. Die gute Nachricht lautet, dass Patienten allgemein eine höhere Farbdifferenz tolerieren als Experten.
Abutmentkronen als Standard?
Zurück zu den Lieblingsthemen vieler Zahn- und Oralmediziner: Material und (Bio-)Mechanik. In einer prospektiven Studie aus Mailand (Italien) zeigte sich nach 10 Jahren, dass verschraubte Abutmentkronen im anterioren Bereich bis zu den Prämolaren mit zementierten Kronen gleichwertig waren [24]. Dies galt sowohl in Bezug auf die Prognose als auch die Ästhetik (PES und WES). Bei den Abutmentkronen wurde ein keramisches Veneer im Labor auf das Zirkoniumdioxid-Abutment geklebt. Die Zahl der nachuntersuchten Patienten war allerdings mit 32 relativ gering, sodass weitere Studien erforderlich sind. Keine Rolle scheint zu spielen, ob das Veneer auf das Zirkoniumdioxid-Abutment gepresst oder vor dem Verkleben manuell geschichtet wird [25].
Das Prinzip, Keramikveneers auf verschraubten Zirkoniumdioxid-Abutments zu verkleben, wurde bereits im Jahr 2008 beschrieben, wobei die adhäsive Befestigung damals intraoral erfolgte [26]. Basis für aktuelle Techniken sind vollkeramische Abutments oder Abutmentkronen, die im CAD/CAM-Verfahren an die individuelle Situation angepasst werden [27]. Bei dünnen Geweben führt dies im Vergleich zu Volltitan-Abutments zu einer besseren ästhetischen Wirkung [28]. Auf Titanbasen verklebte Zirkoniumdioxid-Aufbauten (Hybrid-Abutments) sind mechanisch mit Volltitan-Abutments vergleichbar [29]. Monolithische Zirkoniumdioxid-Abutments sind letzteren ästhetisch überlegen, zeigen aber höhere technische Komplikationsraten [30]. Eine weitere Option sind Titan-Abutments mit Nitrid-Beschichtung, die ebenfalls eine gute Farbwirkung erzielen können und damit ästhetisch interessant sind [31].
Implantatgetragene Kronen aus Vollkeramik haben nach einer systematischen Literaturübersicht eine vergleichbare Prognose und ähnliche Gewebereaktionen wie Metallkeramik-Kronen [32]. Diese hatten im Vergleich zu Vollkeramik eine schlechtere farbliche Übereinstimmung mit den Nachbarzähnen, aber eine bessere Randpassung. Chippings sind bei verblendeten Zirkoniumdioxid-Einzelkronen, aber auch bei Gerüsten für weitspannige Versorgungen häufiger als bei Metallkeramik, sodass letztere noch als Goldstandard angesehen werden [33, 34].
Timing und temporäre Phase
Die temporäre Restauration hat als Prototyp und Testversion für die definitive Versorgung große Bedeutung, besonders in der Oberkieferfront. Dabei scheint eine festsitzende Restauration Vorteile zu haben [35]. Um eine gute Symmetrie und ein natürliches Emergenzprofil der Implantatkronen oder -brücken sicherzustellen, spielen wiederum die Weichgewebe eine zentrale Rolle [36, 37]. Gute Ergebnisse lassen sich mit Sofortimplantation, Sofortversorgung oder einer Kombination beider Protokolle erreichen [38–41]. Aber auch eine spätere Implantation und Entwicklung des Austrittsprofils funktioniert und kann zu ebenso guten Resultaten führen, bei höherer Sicherheit [42, 43].
Die Kronenform beeinflusst unter anderem, wie der Kontaktbereich zum Nachbarzahn gestaltet wird. Eine systematische Literaturauswertung spricht dafür, dass für die Ausbildung der Papille gegenüber früheren Annahmen nicht primär der Abstand vom Knochen zum Unterrand des Kontaktpunktbereichs entscheidend ist [44]. Bei vorhandenen Nachbarzähnen scheinen vielmehr die Position und Höhe des parodontalen Ligaments bedeutsam. Zwischen zwei Implantaten ist eine ästhetisch ansprechende Weichgewebsfüllung nur schwer zu erreichen. Entsprechend kann es sinnvoll und ästhetisch vielversprechend sein, anstelle benachbarter Implantate mit Brücken oder Anhängern zum Beispiel für den Ersatz seitlicher Schneidezähne zu arbeiten [45, 46] – oder wie oben ausgeführt und nach klinischer Möglichkeit mit Adhäsivbrücken.
Fazit und Ausblick
Nach sorgfältiger Analyse der Ausgangsbefunde und entsprechender Planung können implantatgetragene Frontzahnversorgungen ästhetisch erfolgreich sein. Prothetische Faktoren sind dabei immer im Zusammenhang mit gewebebezogenen zu sehen. Kommen hier, wie häufig der Fall, ungünstige Ausgangsfaktoren ins Spiel, helfen nur viel Erfahrung, der prothetische Ersatz von Geweben mit eingefärbter Keramik – oder eine lange Oberlippe.
Dr. Jan H. Koch, Freising
Für eilige Leserinnen und Leser
Implantatprothetik im ästhetischen Bereich
1. Vor einer Implantation sollte auch an zahngetragene Alternativen gedacht werden, zum Beispiel Adhäsivbrücken.
2. Zur ästhetischen Planung gehören auch Implantatpositionierung, Timing und temporäre Versorgung.
3. 3-D-Planung sichert die Ausrichtung im Verhältnis zum Gewebe, erfordert aber einen Sicherheitspuffer.
4. Ästhetische Bewertungsskalen für Experten stimmen nicht mit solchen für Patienten (Visual Analog Scale) überein.
5. Der Farbton des zervikalen Drittels von Implantatkronen weicht signifikant von zahngetragenen ab (gilt auch für marginales Weichgewebe).
6. Verschraubte Abutmentkronen sind nach ersten Studien gleichwertig mit auf Zirkoniumdioxid-Abutments zementierten Kronen (jeweils auf Titanklebebasen).
7. Für Kronen eignet sich neben Metall- auch Vollkeramik, verblendetes Zirkoniumdioxid hat aber eine höhere Chipping-Rate.
8. Bei größeren Frontzahnlücken können für eine gute Weichgewebsästhetik Brücken oder Anhänger sinnvoll sein.
Hinweis
Dieser Beitrag kann nicht die klinische Einschätzung des Lesers oder der Leserin ersetzen. Er soll lediglich – auf der Basis aktueller Literatur und/oder von Experten-Empfehlungen – die eigenverantwortliche Entscheidungsfindung unterstützen.
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