Gesetzlich Krankenversicherte haben für die Wiederherstellung von Zahnkronen und Zahnprothesen Anspruch auf Festzuschüsse nach den Befundklassen 6 und für Wiederherstellungen an Suprakonstruktionen nach Befundklasse 7. Jedoch ist die Gewährung der Festzuschüsse an gewisse Regeln geknüpft.

Die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes und der Zahnersatzrichtlinien geben den Rahmen vor. Wiederherstellung, die hiervon nicht abgedeckt werden, können nur im Rahmen einer Privatbehandlung ohne Festzuschuss abgerechnet werden. Nicht richtlinienkonforme Versorgungen sind zum Beispiel Brücken mit nur einem Anker, Inlaybrücken oder Freiendbrücken zum Ersatz von Molaren und Eckzähnen in Schaltlücken.

Wiederherstellungen an provisorischen Kronen oder Brücken

Für die provisorische Versorgung mit Kronen oder Brücken nach Präparation der Zähne gibt es keinen eigenen Festzuschuss. Die Kosten sind bereits in den entsprechenden Festzuschüssen für die endgültige Versorgung enthalten. Auch bei Wiederherstellung oder Neuanfertigung einer provisorischen Krone oder Brücke kann kein Festzuschuss angesetzt werden.

Erfolgt die endgültige Versorgung der präparierten Zähne in der Praxis, die die Wiederherstellung durchführt, werden die entsprechenden Honorarleistungen und Materialkosten als nachträgliche Leistungen über den HKP abgerechnet.

Da kein Festzuschuss anfällt, ist im Vertretungsfall oder Notdienst kein HKP auszustellen. Die Abrechnung erfolgt nach Maßgabe der GOZ direkt mit dem Patienten. Folgende Gebührennummern stehen zur Verfügung:

GOZ-Nr. 2260 Provisorium im direkten Verfahren ohne Abformung

• je Zahn oder Implantat
• Materialkosten bei Verwendung eines konfektionierten Provisoriums zusätzlich berechnungsfähig

GOZ-Nr. 2270 Provisorium im direkten Verfahren mit Abformung

• je Zahn oder Implantat
• einfache Ausarbeitung ist bereits Leistungsbestandteil
• Auslagenersatz gemäß Paragraf 9 GOZ für Form-Oberflächenveränderungen des Provisoriums aus funktionellen, prothetischen oder gnathologischen Gründen oder Anfertigung eines Formteils

GOZ-Nr. 5120 Provisorische Brücke im direkten Verfahren mit Abformung

• je Zahn oder Implantat
• nur für provisorische Brückenanker, die unmittelbar an die Lücke angrenzen
• einfache Ausarbeitung ist bereits Leistungsbestandteil
• Auslagenersatz gemäß Paragraf 9 GOZ für Form-Oberflächenveränderungen des Provisoriums aus funktionellen, prothetischen oder gnathologischen Gründen oder Anfertigung eines Formteils

GOZ-Nr. 5140 Provisorische Brücke im direkten Verfahren mit Abformung

•  je Brückenspanne oder Freiendsattel
• einfache Ausarbeitung ist bereits Leistungsbestandteil
• Auslagenersatz gemäß Paragraf 9 GOZ für Form-Oberflächenveränderungen des Provisoriums aus funktionellen, prothetischen oder gnathologischen Gründen oder Anfertigung eines Formteils

Die Anfertigung einer provisorischen Stiftkrone oder das Wiedereingliedern eines andernorts hergestellten Provisoriums ist in der GOZ nicht beschrieben und wird deshalb gemäß Paragraf 6 Abs. 1 GOZ analog berechnet.

Bei der Analogbewertung ist eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Leistung aus dem Gebührenverzeichnis der GOZ heranzuziehen. Die Wahl der entsprechenden Leistung ist ausschließlich dem behandelnden Zahnarzt anhand des konkreten Behandlungsfalls möglich, denn nur er kennt den individuellen Aufwand. Auf der Rechnung sind analoge Leistungen mit einem „a“ zu kennzeichnen, verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis „entsprechend“ sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung aus der GOZ/GOÄ zu versehen.

Verblendungsreparaturen außerhalb der Verblendgrenzen

Eine häufige Wiederherstellungsmaßnahme ohne Festzuschuss ist die Reparatur von Verblendungen, die außerhalb der Verblendgrenzen liegen (Oberkiefer Zähne 15-25, Unterkiefer Zähne 44-34). Eine Ausnahme bildet die Erneuerung von Verblendungen an Rückenschutzplatten, da hier die Verblendgrenzen nicht zu tragen kommen.

• GOZ-Nr. 2320 Wiederherstellung einer Krone, einer Teilkrone, eines Veneers, eines Brückenankers, einer Verblendschale oder einer Verblendung an festsitzendem Zahnersatz, gegebenenfalls einschließlich Wiedereingliederung und Abformung
• GOZ-Nr. 2310 Wiedereingliederung einer Einlagefüllung, einer Teilkrone, eines Veneers oder einer Krone oder Wiederherstellung einer Verblendschale an herausnehmbarem Zahnersatz

Einlagefüllungen und Veneers

Bei Einlagefüllungen (Inlays) und Veneers handelt es sich um Leistungen, die von den Richtlinien nicht gedeckt und im Festzuschusssystem nicht berücksichtigt werden.

Deshalb kann auch bei Wiedereingliederung kein Festzuschuss angesetzt werden. Die Wiedereingliederung erfolgt auf Grundlage der GOZ. Bei adhäsiver Wiederbefestigung kann neben der GOZ-Nr. 2310 die GOZ-Nr. 2197 zusätzlich berechnet werden. Zahntechnische Leistungen, die für die extraorale Vorbereitung des Werkstückes anfallen werden gesondert nach BEB oder einer eigenen Laborpreisliste abgerechnet.

Leistungen an Prothesen ohne Festzuschuss

Auch Teil- oder Vollprothesen müssen regelmäßig gereinigt werden, um Entzündungen der Mundschleimhaut vorzubeugen und eine lange Lebensdauer des Zahnersatzes zu gewährleisten. Als zusätzliche Reinigungsmaßnahme empfiehlt es sich, die Prothese in regelmäßigen Abständen professionell in der Praxis bzw. im Labor reinigen und aufarbeiten zu lassen. Die Prothesenreinigung ist in der GOZ nicht beschrieben, deshalb erfolgt die Berechnung gemäß Paragraf 6 Abs. 1 GOZ analog, die Auslagen für zahntechnische Leistungen werden gemäß Paragraf 9 GOZ berechnet.
Weitere Beispiele für Maßnahmen an Prothesen, für die kein Festzuschuss anfällt, sind:

• Vergolden von Metallteilen
• Vollständige direkte Unterfütterungen
• (Namens-)Kennzeichnung von Prothesen

Unsere Empfehlung

Vor Behandlungsbeginn sollten Patienten voll umfänglich über die geplante Behandlung und die anfallenden Kosten aufgeklärt werden. Auch die Tatsache, dass keine Beteiligung der Krankenkasse an den Kosten stattfindet, sollte deutlich zur Sprache kommen.
Ein schriftlicher Kostenvoranschlag und die korrekte Vereinbarung der Privatbehandlung nach Paragraf 8 Abs. 7 BMV-Z bewahrt Patient und Praxis vor unliebsamen Überraschungen und ist Voraussetzung für eine gebührenkonforme Abrechnung.

Die Autorin

ZMV+ Birgit Enßlin Birgit Enßlin ist Mitglied des Abrechnungsreferates, ihr obliegt die Leitung des Abrechnungsteams bei ZMV+. Sie ist Fachreferentin der Apollonia Akademie und Fachautorin. Mit ihrem Wissen steht sie für die Abrechnungsqualität im Unternehmen ZMV+. Kontakt: www.zmvplus.de e-mail: abrechnungsreferat@zmvplus.de Telefon: 08034 90978 10