Zahnmedizin

„Alles außer Gewinde“

Hilfsmittel rund um die Implantation

Augmentation im Unterkiefer
Dr. Valentin Loriod

Bei der von Prof. Dr. Fouad Khoury entwickelten Karottentechnik werden im Rahmen der Implantatbett-Aufbereitung gewonnene Knochenkerne für die Augmentation mit Minischrauben fixiert.

Von der Diagnostik bis zum Prophylaxe-Recall werden für Implantatversorgungen eine Reihe von Methoden und Produkten genutzt. Nur wenn bereits Anamnese und Befunderhebung systematisch und fachgerecht durchgeführt werden, kann die nachfolgende Behandlung mit ausreichender Sicherheit erfolgreich sein. Als fachlich-wissenschaftliche Basis für diese Phase stehen zum Beispiel zwei Bücher des International Team for Implantology (ITI) zur Verfügung. Eines der Standardwerke klassifiziert allgemein den Schwierigkeitsgrad einer Therapie, das zweite behandelt Aspekte des Frontzahnbereichs [1, 2]. Ergänzend eignet sich ein aktuelles Buch zu allgemeinmedizinischen Fragen in der täglichen Praxis [3].

Ist eine Implantatversorgung indiziert, reicht als Röntgenbefund in einfacheren Fällen eine Panorama-Schichtaufnahme (PSA). Neben der immer angezeigten sorgfältigen Inspektion und manuellen Untersuchung können spezielle Werkzeuge genutzt werden, die für das Vermessen von Kieferkammbreite und Lücken entwickelt wurden (zum Beispiel Messlehre nach Krekeler/Helmut Zepf Medizintechnik; 3D-Positionierungsset nach Dr. Iglhaut/KLS Martin, Abb. 1). Für komplexere Versorgungen oder bei hohem ästhetischem Misserfolgsrisiko kann ein DVT angezeigt sein. Das Aufnahmevolumen lässt sich mit neueren Geräten (auch bei PSA) an relevante Bereiche anpassen und damit die Strahlenbelastung reduzieren.

Die entsprechenden Planungsprogramme können mit einer zunehmenden Zahl offener Internet-Plattformen vernetzt werden, die auch die prothetische Dimension berücksichtigen (zum Beispiel 3Shape, Dental Wings, Exocad). Zum Thema DVT in der Oralmedizin gibt es zwei brandneue Fachbücher aus renommierten Verlagen, darunter ein im Netz frei zugreifbares [4, 5].

Für eilige Leser

  • 1. Fachbücher zu Anamnese und Behandlungsplanung können eine voraussagbare Behandlung erleichtern.
  • 2. Für die Bestimmung des Gewebevolumens stehen spezielle Mess-Instrumente, Röntgen und neuerdings Ultraschall zur Verfügung.
  • 3. Extraktionen sollten minimal-invasiv mit geeigneten Extraktionsinstrumenten erfolgen.
  • 4. Für die Implantatbett-Aufbereitung und Knochenbearbeitung lässt sich auch Piezochirurgie nutzen.
  • 5. Die Implantatstabilität kann mit Resonanzfrequenzanalyse in Kombination mit klinischen Parametern abgeschätzt werden.
  • 6. Wer autolog augmentieren will, kann auf eine Reihe bewährter Hilfsmittel für die Knochengewinnung zurückgreifen.
  • 7. Fixations- und Schirmschrauben unterstützen Stabilität und Raumerhalt bei Augmentationen.
  • 8. Periimplantäre Entzündungen lassen sich professionell mit zahlreichen Methoden kontrollieren oder ausheilen.

Ein Magnetresonanz-Tomografie-Gerät (MRT) für den Dentalbereich, das die Strahlenproblematik erübrigen würde, ist bisher leider nicht in Sicht. Dagegen befindet sich seit Kurzem ein Produkt auf dem Markt, das mit Ultraschall arbeitet und mit dem zum Beispiel das verfügbare Knochenvolumen diagnostizierbar sein soll (Cavitau/Digital Dental & Healthcare Technology). Experimentelle Studien zeigen, dass Ultraschall für die präimplantologische Diagnostik grundsätzlich geeignet sein könnte [6]. Geschäftsführer und Zahnarzt Dr. Dr. Johann Lechner empfiehlt das Gerät primär für Knochendichtemessungen bei „stummen chronischen Entzündungen im Kieferknochenmark“.

Für Extraktionen gibt es spezielle minimalinvasive Geräte, zum Beispiel Benex Control (Meisinger). Daneben stehen Zangen in unterschiedlichen Ausführungen zur Verfügung, für die ebenfalls eine schonende Arbeitsweise beansprucht wird (zum Beispiel Exlog/Helmut Zepf). Wurzelheber werden mit unterschiedlichen Griffgrößen auch für kleinere Hände angeboten (Ergo Dynamic/Hu-Friedy). Für die Aufbereitung des Implantatbetts sind oralchirurgische Motoren zu empfehlen.

Wer den Knochen, zum Beispiel bei Augmentationen, piezochirurgisch bearbeiten möchte, kann seit diesem Jahr ein Einsteckmodul speziell für den Implantologie-Motor Implantmed erwerben (Piezomed/W&H) (Abb. 2). Die Implantatbett-Aufbereitung ist seit einiger Zeit ebenfalls piezochirurgisch möglich, dafür stehen auch spezielle, flach gestaltete Implantate zur Verfügung (Mectron). Für eine sichere Absaugung gibt es chirurgische Saugeinheiten (zum Beispiel VC 65/Dürr Dental).

Implantatstabilität und Augmentation

Nach der Implantation lässt sich die Stabilität mit der Resonanzfrequenzanalyse messen (Osstell/W&H; Penguin RFA/Integration Diagnostics Sweden). Nach einer aktuellen Literaturübersicht bleiben aber Fragen zur Aussagekraft offen, zum Beispiel ob Länge und Durchmesser des Implantats einen signifikanten Einfluss auf das Ergebnis haben [7, 8]. Entsprechend werden RFA-Messungen nur als ergänzende Diagnostik empfohlen. Weitere Hinweise geben DVT-Aufnahmen (Knochendichte) und der Widerstand beim Inserieren des Implantats.

Spezialanbieter für Produkte rund um die Implantologie
Eine Reihe von Händlern und Herstellern hat sich auf Produkte für implantologische und andere oralchirurgische Anwendungen spezialisiert. Hier eine Auswahl ohne Anspruch auf Vollständigkeit:
www.wegmann-dental.de      
https://implantis.eu
www.hygitech.de
www.hess-shop.de
www.meisinger.de/shop/
https://de.stoma-shop.com
https://shop.zepf-dental.com/de/dentalinstrumente
www.kometstore.de/V2/de-de/products/praxis/kategorie/chirurgie.aspx

Für die Gewinnung und das Management von autogenem Knochen bei Augmentationen gibt es eine Reihe von Instrumentensystemen. Knochen lässt sich zum Beispiel mit Knochenschabern (Handinstrumente oder Safescraper Twist/verschiedene Anbieter) oder unterschiedlichen Knochensammlern und Trepanbohrern gewinnen (zum Beispiel Aspeo, TopGraft Bone Collector/ beide Implantis; Master-Core System/Meisinger, Trepanbohrer/Komet Dental). Knochenmühlen sind von Wellsamed oder Helmut Zepf erhältlich. Bei den Knochenersatzmaterialien gibt es zurzeit wenig Neues, doch mit dem Inkrafttreten der Medical Devices Regulation (MDR) könnte aufgrund der klinischen Dokumentationspflichten eine Marktbereinigung erfolgen.

Fixationsschrauben für Knochenblöcke oder Trepankerne (Karottentechnik nach Khoury, Abb. 3) sind mit entsprechenden Einbringinstrumenten von unterschiedlichen Anbietern verfügbar (zum Beispiel Meisinger, Ustomed, Wegmann). Wer Knochenblöcke intraoral fixieren muss, kann dafür eine spezielle Knochenhaltezange nach Dr. Dr. Andres Stricker verwenden (Aesculap). Für die Bearbeitung von Knochenblöcken oder das Zuschneiden von Membranen steht seit diesem Jahr eine Fixationszange zur Verfügung, die auch zum Abhalten von Weichgewebslappen verwendbar ist (Flap Holder nach Dr. Deudon/Kohler Medizintechnik, Abb. 3 und 4). Für die Raumerhaltung im Rahmen von Augmentationen mit autogenen oder Ersatzmaterialien werden Schirmschrauben angeboten, zum Beispiel von Geistlich Biomaterials (Osteosynthese-Starter-Set) oder Wegmann (nach PD Dr. Dr. Markus Schlee).

Weichgewebe händeln und augmentieren

Nahttechniken sind eine Kunst und Wissenschaft für sich, mit Besonderheiten im Bereich orale Implantologie. Diese können zum Beispiel in einem Standardwerk der Quintessenz nachgelesen werden [9]. Nahtmaterial gibt es zum Beispiel von Serag Wiessner (direkt oder Hess Medizintechnik), Luxylene (Implantis, Pharmador) und Mectron, Mikrochirurgie-Instrumente für minimal invasive Nahttechniken zum Beispiel von Hu Friedy.

Das Weichgewebe um Implantate muss für langfristige Gesundheit häufig chirurgisch verbreitert und verdickt werden. Bei Nutzung einer Tunneltechnik und autogenen Transplantaten vom Gaumen, die im Rahmen der Implantation eingebracht wurden, waren Sondierungs- und Blutungswerte in einer Beobachtungsstudie signifikant geringer als ohne diese Maßnahme [10]. Während Eigengewebe noch als Goldstandard gilt, zeigen Ersatzmaterialien auf der Basis xenogenen (tierischen) oder allogenen Bindegewebes (von menschlichen Spendern) gute Ergebnisse in Bezug auf Volumen- und Gewebestabilität [11, 12]. Produkte sind von einer Reihe von Anbietern erhältlich (zum Beispiel Biohorizons, Botiss/Straumann, Geistlich Biomaterials, Zimmer).

Periimplantitis behandeln

Zur Vorbeugung periimplantärer Entzündung und in der Folge von Knochenabbau ist eine sorgfältige und regelmäßige persönliche (Mundhygiene) und professionelle (PZR) Reinigung notwendig [13, 14]. Bei Mukositis sind zum Beispiel Ultraschall, subgingivales Airpolishing oder photodynamische Therapie erfolgversprechend [14, 15]. Einen günstigen Effekt haben nach ersten Studien auch probiotische Präparate auf der Basis von Lactobacillus reuteri [16, 17]. Liegt bereits ein chirurgisch behandlungsbedürftiger Defekt vor, kann es erfolgversprechend sein, die Implantatoberfläche zusätzlich mit rotierenden Instrumenten zu glätten [18].
Neu ist eine Methode, mit der der Biofilm im Rahmen einer chirurgischen Behandlung elektrolytisch entfernt wird (Abb. 5). In einer ersten klinischen Studie wurden unter anderem signifikant reduzierte Entzündungswerte erreicht (Galvosurge, Nobel Biocare) [19]. Wie in der Parodontologie wird auch intensiv an diagnostischen Biomarkern geforscht, um das individuelle Risiko und damit die Prognose einer Behandlung besser beurteilen zu können.

Fazit und Ausblick

Rund um Implantation werden zahlreiche Methoden angewendet, für die eine noch größere Anzahl von Produkten zur Verfügung stehen. Nicht alle sind ausreichend mit Studien dokumentiert und es ist zu erwarten, dass die nächsten Jahre und Jahrzehnte noch viele Veränderungen in Richtung einer individualisierten und möglicherweise auch schonenderen Behandlung bringen werden. Ob schließlich die Schraube selbst durch einen gezüchteten Zahn ersetzt werden kann, ist noch weitgehend offen.

Dr. Jan H. Koch

Hinweis: Dieser Beitrag kann in keinem Fall klinische Einschätzung des Lesers oder der Leserin ersetzen. Er soll vielmehr – auf der Basis aktueller Literatur und/oder von Experten-Empfehlungen – die eigenverantwortliche Entscheidungsfindung unterstützen.

Literatur

[1] Dawson A, Chen ST. The SAC Classification in Implant Dentistry. Berlin: Quintessence Publishing Co., 2009. ISBN 978-1-85097-188-7
[2] Chappuis V, Martin JW. Implantatbehandlungen in der ästhetisch relevanten Zone. Aktuelle Therapievarianten und Materialien für Einzelzahnersatz. Berlin: Quintessence Publishing, 2018. ISBN 978-3-86867-382-1
[3] Tröltzsch M, Kauffmann P, Tröltzsch M (Hrsg). Medizin in der täglichen zahnärztlichen Praxis. Berlin: Quintessence Publishing, 2021. ISBN 978-3-86867-419-4
[4] Heiland M, Smeets R, Schulze D, Habermann CR. Atlas der digitalen Volumentomografie. Stuttgart: Thieme, 2021. ISBN 978-3132007512
[5] Lübbers HT, Dula K. Digitale Volumentomographie: Springer, 2021. eISBN 978-3-662-57405-8 https://link.springer.com/book/10.1007/978-3-662-57405-8
[6]  Chan H-L, Sinjab K, Li J, Chen Z, Wang H-L, Kripfgans OD. Ultrasonography for noninvasive and real-time evaluation of peri-implant tissue dimensions. Journal of Clinical Periodontology 2018;45:986-995.
[7] Manzano-Moreno FJ, Herrera-Briones FJ, Bassam T, Vallecillo-Capilla MF, Reyes-Botella C. Factors Affecting Dental Implant Stability Measured Using the Ostell Mentor Device: A Systematic Review. Implant Dent 2015;24:565-577.
[8] Petrakakis P. Messung der Implantatstabilität. kurz und schmerzlos. pip 2021:26-52.
[9] Siervo S. Nahttechniken in der Oralchirurgie. Berlin: Quintessence Publishing, 2008. ISBN 978-3-938947-53-1
[10] Obreja K, Ramanauskaite A, Begic A, Galarraga-Vinueza ME, Parvini P, Schwarz F. The influence of soft-tissue volume grafting on the maintenance of peri-implant tissue health and stability. Int J Implant Dent 2021;7:15.
[11] Lissek M, Boeker M, Happe A. How Thick Is the Oral Mucosa around Implants after Augmentation with Different Materials: A Systematic Review of the Effectiveness of Substitute Matrices in Comparison to Connective Tissue Grafts. Int J Mol Sci 2020;21.
[12] Thoma DS, Gasser TJW, Jung RE, Hämmerle CHF. Randomized controlled clinical trial comparing implant sites augmented with a volume-stable collagen matrix or an autogenous connective tissue graft: 3-year data after insertion of reconstructions. Journal of Clinical Periodontology 2020;47:630-639.
[13] Atieh MA, AlAli F, Alsabeeha NHM. Outcome of supportive peri-implant therapy on the rates of peri-implant diseases and marginal bone loss: a systematic review and meta-analysis. Quintessence Int 2021;52:122-131.
[14] Deutsche Gesellschaft für Implantologie im Zahn-Mund- und Kieferbereich (DGI), Deutsche Gesellschaft für Zahn-Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK). Die Behandlung periimplantärer Infektionen an Zahnimplantaten. S3-Leitlinie (Langversion). Stand: Mai 2016; AWMF-Registernummer: 083-023.
[15] Lopez MA, Passarelli PC, Marra M, Lopez A, Moffa A, Casale M, et al. Antimicrobial efficacy of photodynamic therapy (PDT) in periodontitis and peri-implantitis: A systematic review. J Biol Regul Homeost Agents 2020;34(5, Suppl. 3: Technology in Medicine):59-65.
[16] Arbildo-Vega HI, Panda S, Bal A, Mohanty R, Rendón-Alvarado A, Das AC, et al. Clinical effectiveness of Lactobacillus reuteri in the treatment of peri-implant diseases: a systematic review and meta-analysis. J Biol Regul Homeost Agents 2021;35:79-88.
[17] Zhao R, Hu H, Wang Y, Lai W, Jian F. Efficacy of Probiotics as Adjunctive Therapy to Nonsurgical Treatment of Peri-Implant Mucositis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Pharmacol 2020;11:541752.
[18] Esteves Lima RP, Abreu LG, Belém FV, Pereira GHM, Brant RA, Costa FO. Is Implantoplasty Efficacious at Treating Peri-Implantitis? A Systematic Review and Meta-Analysis. J Oral Maxillofac Surg 2021;79(11):2270-2279.
[19] Schlee M, Wang HL, Stumpf T, Brodbeck U, Bosshardt D, Rathe F. Treatment of Periimplantitis with Electrolytic Cleaning versus Mechanical and Electrolytic Cleaning: 18-Month Results from a Randomized Controlled Clinical Trial. J Clin Med 2021;10.

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