Fabian Hirsch ist in Zeuthen in der Nähe von Berlin als Zahnarzt in eigener Praxis niedergelassen. Seit sechs Jahren versorgt er dort Patienten mit unterschiedlichen Indikationen erfolgreich mit dem Anthogyr-Implantatsystem Axiom der Straumann Group.
Auf Implantate mit hoher Primärstabilität setzen
Bei stark reduziertem Angebot im Kieferknochen sind alternative Behandlungsmöglichkeiten zur Knochenblockaugmentation oder Distraktionsosteogenese noch wenig verbreitet, um neuen Knochen zu gewinnen. Dabei lassen sich betroffene Patienten ebenso erfolgreich mit der Bone-Spreading-Methode versorgen, bei der der noch vorhandene Knochen gespreizt wird und in den Spalt gleichzeitig Implantate gesetzt werden. Dieser minimal-invasive Ansatz mit maximalem Knochengewinn gelingt erfahrungsgemäß sehr gut in Verbindung mit den Implantaten Anthogyr Axiom BL PX (Straumann Group), weil diese eine für das Verfahren sehr vorteilhafte hohe Primärstabilität aufweisen.
Bei fortgeschrittener Knochenatrophie im Kieferkamm kann das Bone Spreading eine echte Alternative zur klassischen Behandlungsform darstellen – das belegen Erfahrungen aus der Praxis ebenso wie wissenschaftliche Untersuchungen [2, 3, 4 und 5]. Mit Erfolgsraten von an die 100 Prozent ist die Methode durchaus vielversprechend [1, 5]. Jedoch müssen zwei Voraussetzungen beim Patienten erfüllt sein: eine krestale horizontale Knochenbreite von mindestens 3 mm sowie eine hindernisfreie vertikale Schnitttiefe von 10 mm.
Denn beim Bone Spreading schneidet man zunächst den Kieferkamm in zwei Teile und dehnt die so entstandene Fuge im Knochen vorsichtig auf. Dort hinein werden sogleich Implantate gesetzt, die die Rolle von Platzhaltern einnehmen, was für eine Entlastung des Knochens sorgt. Hier eignet sich ein Implantatsystem mit hoher Primärstabilität wie das Anthogyr Axiom BL PX besonders gut, denn das hohe Drehmoment von 80 Ncm (gängige Implantate haben durchschnittlich eine Primärstabilität von 30–35 Ncm) hat sich als entscheidender Faktor für den Therapieerfolg von nahezu 100 Prozent herausgestellt. Versuche mit Implantaten mit einer geringeren Primärstabilität haben in der Vergangenheit häufiger zu Komplikationen und größerem Knochenverlust in Implantatnähe geführt.
Optimale Kraftverteilung im Knochengewebe
Die Konusform des PX-Titanimplantats sorgt dabei für eine stärkere Kraftverteilung im oberen Bereich, was vom Knochen gut kompensiert werden kann – im unteren Teil kann es dann gut abheilen. Dazu begünstigt eine spezielle Behandlung der Implantatoberfläche mit einer Mischung aus Hydroxyapatit und Beta-Tricalciumphosphat eine sichere Osseointegration [6]. So entsteht ein knochenähnliches biokompatibles Medium, und das in die entstandenen Zwischenräume eingebrachte Platelet Rich Fibrin aus Patientenblut (PRF) kann spannungsfrei verknöchern.
Die darin enthaltenen Wachstumsfaktoren beschleunigen die Regeneration des Gewebes, sodass nach etwa 21 bis 25 Tagen das körpereigene Material weitgehend verstoffwechselt ist. Auf diese Weise kann je nach verwendetem Implantat ein Knochengewinn von 5,5 mm plus Ausgangsknochen im Oberkiefer und zuverlässig 4 mm im Unterkiefer in Zusammenhang mit der Knochenspreizmethode beobachtet werden. Es empfiehlt sich eine Einheilzeit von etwa sechs Monaten, auch wenn eine frühere Belastung möglich wäre. Weil diese Methode nicht auf die klassische Trennung der proliferativen Phase und des Remodeling setzt, sollten die Blutgefäße und der Knochen regeneriert sein, damit eine optimale Verteilung der Belastung erreicht werden kann.
Knochenblockaugmentation vs. Bonespreading
Ein großer Vorteil gegenüber der Knochenblockaugmentation ist, dass bei der Knochenspreiztechnik der horizontale Knochen vollständig erhalten bleiben kann, da das Periost nicht angetastet wird. Denn ein Entperiostieren bedeutet immer auch Knochenverlust: 1 oder 2 mm Knochen weniger in der ästhetischen Zone können später einen massiven Restaurationsbedarf darstellen. Zudem ist bei der Knochenblockaugmentation der Implantatwinkel oft nicht selbst wählbar, weil das Implantat immer sowohl in den ortsständigen Knochen als auch in den Knochenblock gesetzt werden sollte.
Beim Bone Spreading hingegen lässt sich mit dem Schnitt in den Knochen ein günstiger Einfluss auf die Position der Implantate nehmen. Darüber hinaus kann nach dem Bone Spreading auf eine mehrmalige Anpassung der Übergangsversorgung verzichtet und diese bis zur end-gültigen prothetischen Lösung getragen werden.
Diese minimal-invasive Methode findet vor allem im Oberkiefer Anwendung, weil der Kieferknochen dort einen höheren spongiosen Anteil aufweist und damit einfacher zu bearbeiten ist und nicht so leicht bricht. Erfahrungswerte haben aber gezeigt, dass ein Spreaden im Unterkieferseitenzahnbereich ebenso erfolgreich sein kann [8].
Minimalinvasiv mit den richtigen Instrumente
Neben einer gründlichen Vorbereitung, sauberem und präzisem Arbeiten trägt auch die Auswahl der Instrumente und Materialien maßgeblich zum bestmöglichen Knochengewinn im Rahmen einer Bone-Spreading-Operation mit Implantatinsertion bei. Die Methode gilt zwar als techniksensibel, ist aber mit dem richtig aufeinander abgestimmten Instrumentarium gut zu bewerkstelligen. Mit Hilfe einer Piezosäge (zum Beispiel von W&H 0,5 mm) oder einer rotierenden Schneidescheibe wie Frios MicroSaw (Dentsply Sirona) gelingt der exakte Schnitt in der Mitte des reduzierten Kieferkamms.
Wissenschaftliche Untersuchungen belegen im Übrigen dem Einsatz von piezoelektrischen Geräten im Vergleich zu anderen Schneidesystemen einen saubereren und minimal-invasiveren Schnitt, was zu einer besseren Heilung und weniger Komplikationen führt. Sie arbeiten geräuscharm, was zusätzlich die Akzeptanz auf Patientenseite erhöht [7, 9 und 11]. Kleine Meißel (beispielsweise CC8 Knochenmeißel Chandler #8 Gr #524, Hu-Friedy) und Spreizer (beispielsweise Split-Control, Meisinger) sowie das passende Implantatsystem wie das Anthogyr-Axiom-PX-Implantat, das das benötigte Instrumentenset ergänzt. Es wurde explizit für die Sofortimplantation bei geringer Knochendichte entwickelt und wird bereits seit mehr als zehn Jahren erfolgreich angewendet. Seit 2019 gehört es zu 100 Prozent zum Produktportfolio der Straumann Group, die weltweit zu den führenden Unternehmen für Zahnersatz und kieferorthopädische Lösungen gehört.
Ein Chirurgie-Kit, unkomplizierte Prothetiklösung
Das Anthogyr-Axiom-Implantatsystem kommt bei drei unterschiedlichen Implantatlinien mit einem einzigen Chirurgie-Kit aus, was den Praktiker sehr freut. Weil alle Implantate der verfügbaren Produktlinien einen einheitlichen Durchmesser in der Innengeometrie besitzen – auch wenn der äußere Durchmesser sich unterscheidet –, gestaltet sich auch die spätere prothetische Versorgung hier recht unkompliziert. So kann eine hohe Flexibilität gewährleistet werden, bei minimalem prothetischen Materialaufwand. Demnach passt beispielsweise ein Abformpfosten auf alle inserierten Implantate. Auch die Lagerhaltung von Gingivaformern oder Prothetikteilen wird dadurch deutlich erleichtert.
Die Erfolgsrate des Bone Spreading wird in Fachkreisen mit nahezu 100 Prozent als sehr hoch eingestuft, auch die Erfahrungen in der Praxis können das bestätigen [1]. Dennoch wären folgende Komplikationen möglich: Bei der Verwendung von Implantatsystemen beispielsweise, die auf Knochenniveau gesetzt werden, kann es vorkommen, dass sich das Weichgewebe zurückzieht und die Implantatschulter offenlegt. Deshalb sollte Implantaten mit konischer Innenverbindung und Plattformswitch der Vorzug gegeben werden, weil sie 1 mm subkrestal implantiert werden. Hier gelingt es leichter, den frei liegenden Knochen in einem solchen Fall wieder abzudecken. Eine weitere mögliche Komplikation ist die Unterbrechung der Versorgung des Knochens, was jedoch sehr selten auftritt. Dann schafft nur noch eine Knochenblocktransplantation Abhilfe.
Bonespreading am Patientenfall
Eine Patientin (65 Jahre) wurde 2015 mit einem atrophierten Kieferkamm für eine Zweitmeinung vorstellig, weil nach Aussage ihres Zahnarztes nur noch eine teleskopierende Brücken-Versorgung infrage käme (Abb. 1a und b). Der funktionale Erhalt und eine gute Ästhetik waren der Patientin sehr wichtig. Nach einer Interimsversorgung entschied sie sich nach eingehender Beratung für ein Bone Spreading mit gleichzeitiger Insertion vier durchmesserreduzierter Implantate.
Die Abbildungen 2 bis 3 dokumentieren erste Arbeitsschritte: das Einschneiden des Kieferknochens von 10 mm mit einer Ultraschallsäge sowie das vorsichtige Spreizen des Knochens unter Einsatz von Instrumentensets Bone Split Control von Hager & Meisinger.
Als Reaktion auf einen großen horizontalen Knocheneinbruch während der Operation mussten die geplanten vier Implantate auf drei reduziert werden. Abbildung 4 zeigt die Implantatinsertion von Anthogyr Axiom BL PX (Straumann Group) Ø 3,4 mm. Standardmäßig erhielt die Patientin eine präventive Antibiose. Die entstandenden Hohlräume wurden mit patienteneigenem PRF aufgefüllt und die Operationswunde nachSpaltlappenpräparation ohne Periostschlitzung vernäht (Abb. 5). Abbildung 6 zeigt die Situation im Oberkiefer der Patientin postoperativ.
Nach zirka 24 Wochen postoperativ konnte hier ein Knochengewinn von 4,5 mm erzielt werden (Abb. 7). Nach einer Einheilzeit von etwa sechs Monaten erfolgte im April 2016 die Freilegung der Implantate (Abb. 8). Im Dezember desselben Jahres erhielt die Patientin eine implantatgetragene Versorgung mit vollkeramischen verblockten Kronen (Abb. 9 bis 10). Später wurde der Unterkiefer der Patientin mit Brücken und Kronen versorgt.
Fazit für den Praktiker
Im Vergleich zur klassisch angewendeten Knochenblockaugmentation kann das Knochenspreizen mit zeitgleicher Implantatversorgung als chirurgischer Therapieansatz beispielsweise für Patienten mit stark, um mehr als 3 mm minimiertem Angebot im Kieferknochen als echte Behandlungsalternative angesehen werden.
Die Technik kommt mit einer kurzen Operationszeit aus, ist minimal-invasiv und weniger arbeitsintensiv, weil zum Beispiel aufwendige Weichteilkorrekturen, das Erstellen einer Vestibulumplastik oder diverse Provisoriumanpassungen entfallen.
Dabei lässt sich die Ästhetik des Behandlungsergebnisses bereits durch die Position der Implantate positiv beeinflussen, weil diese durch die Schnittführung am Knochen bereits gelenkt werden kann. Bei der Anwendung der Technik ist nicht nur auf eine besonders sorgfältige Arbeitsweise zu achten, sondern auch auf die Wahl der Instrumente und Materialien. So eignen sich für das Bone Spreading besonders Implantate mit einer hohen Primärstabilität (Drehmoment über 75 Ncm) wie das Anthogyr-PX-System (Straumann Group).
Sie fungieren als Platzhalter in situ und ihre Konusform sorgt für eine optimale Kraftverteilung im Knochen, was die Einheilung begünstigt. Nicht nur die Ergebnisse aus der Praxis sind äußerst zufriedenstellend – auch wissenschaftliche Studien belegen der Methode eine sehr hohe Erfolgsrate und heben Vorteile wie Minimal-Invasivität, selten auftretende Komplikationen und eine gute Vorhersagbarkeit besonders hervor [1, 3, 4, 10].
Zahnarzt Fabian Hirsch
Literatur
[1] Altiparmak N et al.; Alveolar ridge splitting versus autogenous onlay bone grafting: Complications and implant survival rates. Implant Dent 2017. 26(2): 284-287.
[2] Bassetti MA et al.; The alveolar ridge splitting/expansion technique: a systematic review. Clin Oral Implant Res 2016. 27:310-324.
[3] Becktor JP, Starch-Jensen T; Maxillary alveolar ridge expansion with split-crest technique compared with lateral ridge augementation with autogenous bone block graft: A systematic review. J Oral Maxillofac Res 2019. 10(4):e2, online am 30. Dezember, doi: 10.5037/jomr.2019.10402.
[4] Berger S et al; Interantral alveolar ridge splitting for maxillary horizontal expansion and simultaneous dental implant insertion: A case report. Annals of Medicine and Surgery 2019. 48:83-87.
[5] Dohiem MM et al.; Bone changes in ridge split with immediate implant placement: A systemativ review. Future Dental J 2015. 6-12.
[6] Le Guéhennec L et al.; Surface treatments of titanium dental implants for rapid osseointegration. Dent Mater 2007. 23(7):844-54.
[7] Jha N et al.; Types of devices used in ridge split procedure for alveolar bone expansion: A systematic review. PLoS One 2017. Jul 21;12(7):e0180342. doi: 10.1371/journal.pone.0180342.
[8] Mechery R et al.; Ridge split and implant placement in deficient alveolar ridge: Case and an update. Contemp Clin Dent 2015. 6(1):94-97.
[9] Olate MS et al.; Osteotomias craneomaxilofaciales con sistemas ultrasonicos. Rev Chil Chir 2013. 65(5):454-62.
[10] Olate S et al.; Alveolar ridge splitting for implant installation of atrophic sites. Analysis of a case series. Int J Odontostomat 2015. 9(2):249-254.
[11] Pozzer L et al.; Splint crest technique for alveolar bone in posterior region of mandible with immediate implant. Int J Odontostomat 2013. 7(1):29-32.
