Implantate statt Brücke: Die implantologische Rehabilitation bei der Nichtanlage seitlicher Schneidezähne erfolgte bei edel & weiss in Nürnberg in einem mehrschrittigen Vorgehen.

Fallbericht: Implantate statt Brücke bei Aplasie der seitlichen Schneidezähne

von ZA Dominik Sporrer, Dr. Andrea Savo, Dr. Florian Göttfert, Nürnberg

„In diesem Beitrag möchten wir die Geschichte einer jungen Frau mit Nichtanlage der beiden seitlichen Schneidezähne und ihren Weg zum perfekten Lächeln begleiten. Emotionale Zahnmedizin bei edel & weiss Zahnärzten in Nürnberg bedeutet für uns, den Patienten über lange Zeit ästhetisch und funktionell im Rahmen deren Möglichkeiten optimal zu versorgen", erklären Dominik Sporrer, Dr. Andrea Savo und Dr. Florian Göttfert.

Aplasie der lateralen ­Oberkiefer-Inzisivi

Die Aplasie oberer seitlicher Schneidezähne weist eine Prävalenz von 0,8 bis 2 Prozent auf und repräsentiert damit eine der häufigsten Formen dentaler Nichtanlagen [1]. Dabei kann das Fehlen dieser Zähne sowohl symmetrisch als auch asymmetrisch vorliegen.
Im Rahmen der Therapieplanung bei fehlenden Zähnen stellt sich die grundsätzliche Frage der langfristigen Versorgung dieser Lücken [2–3]. Eine Option besteht darin, die Lücke mit einer prothetischen Versorgung mittels eines dentalen Implantats beziehungsweise einer Brücke anzustreben [4–6].

Einige Autoren propagieren aber auch einen kieferorthopädischen Lückenschluss oder eine konservative Versorgung mittels Kompositen [7]. Ebenfalls sind Patientenfälle dokumentiert, bei denen Nichtanlagen von Zähnen mittels Zahntransplantationen kompensiert wurden.
Ästhetisch wichtig bei der Versorgung von Aplasien der seitlichen Oberkieferfrontzähne ist die Höhe der Lachlinie. Bei einer hohen Lachlinie spielen die Qualität des Zahnfleischs und das vorhandene Knochenangebot eine entscheidende Rolle.
Der Zahnfleischverlauf kann das ästhetische Outcome negativ beeinflussen. Gerade beim dünnen Phänotyp können Implantat und Abutment durch das Gewebe schimmern. Das Knochenangebot bestimmt einerseits die Weichgewebskonturen des gesamten Bereichs, definiert aber auch die Möglichkeiten einer Platzierung des Implantats.

Klinischer Ausgangsbefund

Gute parodontale Verhältnisse im Ober-und Unterkiefer, alle Zähne apikal ohne Befund. Aplasie der Zähne 12 und 22, parodontal stabil, Taschentiefen 1 bis 2 Millimeter. Bei der klinischen Funktionsanalyse zeigten sich keine Anzeichen einer parafunktionellen Störung.
Zusammen mit der Patientin entschieden wir uns, die alte Marylandbrücke aufgrund unzureichender roter und weißer Ästhetik zu entfernen und vorerst durch eine einflüglige adhäsiv befestigte Klebebrücke 13–12 und 23–22 zu ersetzen. Im Verlauf sollen die Lücken implantologisch geschlossen werden.

Bei der ästhetisch kritischen Würdigung des Ausgangsbefunds zeigt sich ein unharmonischer negativer Gingivaverlauf, falsche Achsneigung 13–23 sowie anfängliche Zeichen eines Stillman‘s cleft, also einer nicht entzündlich bedingten Rezession bukkal. Die Farbe wirkt aufgrund des Metallgerüsts gräulich und nicht dem Alter der Patientin entsprechend. Funktionell waren durch die große Spannweite von 14–24 und Verblockung Störkontakte vorhanden.

Behandlungsablauf

Nach Abnahme der Marylandbrücke erfolgte die Präparation eines bindegewebigen Rollappens zur Pontic-Bildung, der an 12 und 22 gesplittet wurde (Scharf, Tarnow 1992 [8]). Hier ist gerade das Präparieren des Splitflaps um die Kurve nach bukkal sehr techniksensitiv. Nach einer erneuten kleinen Weichgewebsoptimierung mittels Elektrotom erfolgte die definitive Eingliederung der einflügligen Klebebrücken aus Zirkon (Zirkon vollverblendet, GC Initial Zr, A1). Die Klebebrücken wurden nach dem APC-Konzept (Blatz et al. 2016 [9]) verklebt.
Die gezeigte Situation hielt sich über vier Jahre stabil, beide Klebebrücken mussten je einmal wiederbefestigt werden. Im April 2022 wurde dann der Entschluss zur Implantologischen Versorgung gefasst. Ein Scan und DVT wurden zur Planung angefertigt.
Am 10. November 2022 erfolgte die Implantation Regio 12 und 22 mit simultaner Augmentation und Bindegewebstransplantation in Sedierung und sofort verschraubten Provisorien. Zunächst erfolgte eine leicht nach bukkal versetzte Lappenbildung von Zahn 13 bis Zahn 23 unter Schonung der Papillen. Das Implantatbett wurde mithilfe einer Bohrschablone aufbereitet, die digital über das vorhandene DVT und den Scan der Patientin geplant wurde. Zwei Implantate 3,5 × 12 mm (Bredent) wurden gesetzt. Ein Anteil der Oberfläche des Implantats Regio 22 lag durch eine Knochenfensterung frei. Der Knochendefekt wurde mit lokal gewonnenem Knochen und nicht resorbierbarem xenogenem Knochenersatzmaterialien (BioOss, Geistlich) durch ­Guided Bone Regeneration (GBR [10]) aufgebaut; das partikulierte Knochenmaterial wurde mit einer resorbierbaren Kollagenmembran (BioGide, Geistlich) stabilisiert.

Es folgte die Entnahme eines Freien Schleimhauttransplantat (FST) aus dem rechten Gaumen, das anschließend entepithelialisiert wurde. Nach Eingliederung der provisorischen Kronen wurden die zwei Bindegewebstransplantate bukkal auf Höhe des zukünftigen periimplantären Schleimhautrands adaptiert und mit resorbierbaren Nähten fixiert (Glycolon 7/0 und 6/0, Resorba). Die Verdickung der Schleimhaut sorgt für ein langzeitstabiles Weichgewebe [11, 12].
Die provisorisch verschraubten Kronen waren zunächst dreieckig gestaltet, um Papillenregenration zu ermöglichen. Funktionell wurden diese so weit eingekürzt, dass weder in statischer noch in dynamischer Okklusion Kontakte vorhanden waren. Farblich musste aufgrund des durchschimmernden Titanabutments leider ein Kompromiss eingegangen werden.
Aufgrund des deutlichen Gelbtons der Ursprungsfarbe konnte mit einem Bleaching in einer Sitzung die Zahnfarbe A1 erreicht werden. Ein erneutes Bleaching lehnte die Patientin ab, da sie mit der Zahnfarbe sehr zufrieden ist.
Es erfolgte die lückenbegrenzende adhäsive Verbreiterung der Zähne 13–23 mittels Komposit (Clearfil Majesty ES-2 Classic, Kuraray Noritake), um ein perfektes Längen-Breiten-Verhältnis zu schaffen. Die Inzisalkanten von 13 und 23 wurden mittels Komposit nach mesial verlagert, um die richtige Zahnachse zu generieren.
Vorbehandlung der Zähne mit 35-prozentiger Phosporsäure (K-Etchant, Kuraray Noritake) und Auftragen eines Universal­adhäsives (Universalbond Quick, Kuraray) nach Herstellerangabe. Im Anschluss Abformung mit digital erstellten individuellen Abformpfosten, die das Emergenzprofil des Provisoriums widerspiegeln.
Die Abgabe der fertigen Implantkronen auf individiuellen Abutments erfolgte am 25. Mai 2023. Die finalen Kronen konnten aufgrund der Labialkippung der Implantate nicht direkt verschraubt werden, sondern mussten auf individuell angefertigten Keramikabutments zementiert werden. Die Zementreste wurden gründlich versäubert und röntgenologisch kontrolliert. Scheuen Sie sich nicht, bei geringem Knochenangebot oder weil die Implantate nicht in der perfekten Achse gesetzt werden können, auch auf zementierte Implantatkronen zu setzen. Basierend auf mehreren Studien sind die Überlebenschancen annähernd gleich groß [14–17]. Hier sollten vor allem individualisierte Abutments mit gut zugänglichen Rändern genutzt werden, um Zementreste penibel entfernen zu können. Ebenso wird durch individuelle Abutments das erarbeitete Weichgewebsprofil gestützt.
Es zeigt sich nun ein perfekter Gingivaverlauf, ein natürliches Emergenzprofil an beiden Implantaten, harmonische Zahnachsen, ein passendes Längen-Breiten-Verhältnis und keine Farbdiskrepanz.

Diskussion

Am Beispiel des vorgestellten Patientenfalls lässt sich die Frage nach der adäquaten Therapie von Einzelzahnaplasien im Bereich der oberen seitlichen Inzisivi diskutieren. Die anfangs inserierte Marylandbrücke war im Gegensatz zu einer möglichen konventionellen prothetischen Versorgung mittels Brücken schon ein minimal-invasiver Ansatz, konnte die ästhetischen Anforderungen aber nicht erfüllen. Durch die 2018 neu inserierten Klebebrücken konnte ein ästhetisch ansprechendes Ergebnis im finanziell möglichen Rahmen der Patientin erzielt werden, ohne aber die Gewebsdefizite vollumfänglich ausgleichen zu können.
Die kostenintensivere implantologische Rehabilitation ist zwar ein langwierigeres, aber sehr erfolgreiches Verfahren und liefert – wie dieser und andere Fälle zeigen – perfekte funktionelle als auch ästhetische Ergebnisse [18–21]. Bei der operativen Planung sollte auf ein ausreichendes Knochen- und Weichgewebsangebot geachtet werden und bei etwaigen Defiziten mit in die Planung einbezogen werden. Die funktionelle und ästhetische Rehabilitation fordert bei diesem Vorgehen eine enge Zusammenarbeit von Chirurgen, Prothetikern und gegebenenfalls Kieferorthopäden. Denn gerade in der ästhetischen Zone sollte nicht nur die Versorgung der Einzellücken erfolgen, sondern ein im Display harmonisches und ästhetisches Lächeln entstehen. Hierfür muss die bestehende Rot-Weiß-Ästhetik genau analysiert werden. Um dies zu erreichen, müssen das Gesicht des Patienten, die Lippen in Ruhe und lächelnd sowie die Zähne nach Längen-Breiten-Verhältnis, nach Proportionen und der Gingivaverlauf analysiert werden. Hierfür nutzten wir SmileCloud, um präprothetisch das perfekte Lächeln zusammen mit der Patientin planen und simulieren zu können.

ZA Dominik Sporrer, Dr. Andrea Savo, Dr. Florian Göttfert, Nürnberg

Literatur

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