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Diagnose und Therapie ­radiogener Osteonekrosen

Strahlentherapie: DDr. Christa Eder über die Osteonekrose des Kieferknochens (2)

Bei Malignomen im Kopf-Hals-Bereich wird im Zuge der Krebstherapie häufig eine hochenergetische Bestrahlung der betroffenen Region durchgeführt. Bei 80 bis 100 Prozent der Patienten kommt es zunächst zu einer radiogenen Mukositis. Die ionisierende Strahlung richtet sich gegen Krebszellen, die durch ihre hohe Teilungsrate besonders empfindlich reagieren. Leider haben auch die oralen Schleimhäute aufgrund ihrer guten Regenerationsfähigkeit einen hohen Turn over und werden damit unbeabsichtigt zum Angriffspunkt. Das Endothel der versorgenden Blutgefäße wird geschädigt, und die Strahlenexposition führt zu einer vermehrten Freisetzung aggressiver Radikale, die Entzündungsprozesse induzieren.

Als Folge leiden die Betroffenen unter Xerostomie, die mit beträchtlichen Veränderungen im oralen Mikrobiom und häufig mit einem Switch in Richtung einer pathogenen Mikroflora einhergeht. Die Schleimhaut wird atrophisch und vulnerabel, in der Folge entstehen multiple, schlecht heilende Ulzera. Über diese kommt es leicht zu einer Infektion des durch die ionisierende Strahlung vorgeschädigten und schlecht durchbluteten Knochens. Die zuerst aseptische Nekrose geht, getriggert durch eine modifizierte Mundflora, in eine infizierte Osteoradionekrose (IORN) über. Teile des Kieferknochens, bevorzugt Bereiche in der schlechter durchbluteten Mandibula, sterben ab. Die Gefahr einer Osteonekrose ist besonders bei Bestrahlungsdosen über 60 Gray als hoch einzuschätzen.

Differenzialdiagnose Knochenkrebs

Sowohl bei der radiogenen als auch bei der medikamentös induzierten Osteonekrose findet man freiliegenden, nekrotischen Kno­chen ohne heilende Schleimhautdeckung über einen Zeitraum von mindestens acht Wochen. Nicht immer ist die Läsion deutlich sichtbar, manchmal entstehen auch Fisteln, durch die der nekrotische Bereich sondierbar wird. Ein frühes Erkennen des destruktiven Prozesses ist für eine weitgehende Erhaltung des umgebenden Gewebes von großer Bedeutung, da die Erkrankung meist progredient verläuft.

Das Staging einer Osteonekrose erfolgt auf Basis der Schwere der Symptome und der klinischen und röntgenologischen Befunde. Im Stadium 0 liegt noch keine eindeutige Exposition des Knochens vor, allerdings sollten bereits bei Verdacht protektive Maßnahmen gesetzt werden. Stadium 1 ist bereits durch freiliegenden Knochen gekennzeichnet, allerdings noch ohne Schmerz und Schwellung des Weichgewebes, im Stadium 2 kommen Schmerzen, Schwellung und Infektion durch orale, potenziell pathogene Keime hinzu.

In Stadium 4 liegt bereits eine extensive Erkrankung eines großen Segments der Maxilla oder Mandibula vor. Die Patienten klagen über Taubheitsgefühl an Kinn und Unterlippe. Die Infektion führt zu Eiterungen und Fisteln und nicht selten ist die Knochenstabilität derart reduziert, dass es zu pathologischen Frakturen kommt. Die Diagnose sollte immer durch einen histologischen Befund abgesichert werden, um einen ähnlich imponierenden malignen Prozess im Kie­-fer auszuschließen.

Antibiose bei Zahnextraktion schützt vor Nekrosen

Meist entstehen die Nekrosen an exponierten Schwachstellen in Konnex mit Triggerfaktoren, wie notwendigen zahn-, parodontal- oder kieferchirurgischen Eingriffen.

Bei unzureichender antibiotischer Abschirmung in der kritischen Phase der Therapie mit antiresorptiven und antiangiogenetischen Medikamenten und bei Exposition zu ionisierender Strahlung ist das Knochen­gewebe besonders anfällig für mikrobielle Noxen.

Besonders die Bisphosphonattherapie stellt wegen der langen Halbwertszeit und der Einlagerung der Wirkstoffe in die Knochenmatrix ein Problem dar. Hier müssen unverzichtbare Eingriffen unbedingt möglichst schonend unter ausreichender Antibiose durchgeführt werden. Empfohlen wird eine Gabe von Breitbandantibiotika bis zur Nahtentfernung, zumindest aber bis zum zehnten postoperativen Tag. Auf ausreichende plastische Deckung des Kieferknochens mit intakter lokaler Mundschleimhaut ist unbedingt zu achten.

Zahnärztliche Konsultation vor ­Beginn der Krebstherapie

Begünstigend für die Entstehung einer Knochennekrose ist eine Reduktion der lokalen Abwehr. Glukokortikoide wie Kortison wirken katabol auf den Knochenstoffwechsel, hemmen bestimmte Transkriptionsfaktoren und fördern die Synthese von antiinflammatorischem Lipocortin. Auch das leukozytäre Entzündungsgeschehen und die Prostaglandinsynthese werden gehemmt. Potenziell pathogene Keime der Mundflora können sich überproportional vermehren und den vorgeschädigten Knochen samt dem umgebenden Epithel und Weichgewebe infizieren. Weitere prädisponierende Faktoren sind durch schlechte Mundhygiene geförderte orale Biofilme und Zahnstein, vorbestehende oder unzureichend behandelte Entzündungen wie Stomatitis, Gingivitis und Parodontitis, Grunderkrankungen wie Diabetes mellitus, schlecht sitzende, scheuernde Zahnprothesen und nicht zuletzt Tabakkonsum.

Im Idealfall sollte dem Beginn einer an­tiresorptiven Medikation oder einer Strahlentherapie eine weitreichende Sanierung aller oralen/dentalen Läsionen vorange­hen. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Zahnarzt, Onkologen und Radiologen ist von diesem Zeitpunkt an und auch während der gesamten Therapie dringend notwendig.

Sämtliche, nicht unbedingt erforderli­­che invasive zahnmedizinische Eingriffe soll­-ten in der kritischen Behandlungsphase vermieden werden. Durch engmaschige Recalls während der Medikation oder Strahlenbehandlung können mögliche Probleme rechtzeitig erkannt werden. Regelmäßige professionelle Mundhygiene und Motivation des Patienten zu effektiver Zahnpflege tragen viel zur Vermeidung der Kiefernekrose bei.

Sollte es trotz aller Vorsichtsmaßnah­men zu einer Osteonekrose kommen, ermöglicht die sorgfältige Überwachung der Mundgesundheit ein frühes Eingreifen und damit die Vermeidung ausgedehnter Schäden. Das Ausmaß der Interventionen orientiert sich am bereits manifesten Schaden. Die therapeutischen Möglichkeiten umfassen sowohl konservative Methoden mit antibakteriellen Spülungen und zusätzlichen systemischen Antibiotikagaben als auch chirurgische Eingriffe mit Debridement von losem, nekrotischem Knochen oder im schlimmsten Fall ausgedehnter Resektion.

Die Vermeidung derartiger, die Lebensqua­lität einschränkender Eingriffe hat oberste Priorität. Wie in vielen Fragen der Zahnheilkunde sind umfassende Anamnese, intensive Betreuung der Patienten und nicht zuletzt eine enge Vernetzung und Zusammenarbeit mit den Kollegen aus Onkologie und Allgemeinmedizin die Basis für die Gesunderhaltung der oralen Strukturen.

DDr. Christa Eder, Wien

Hier geht's zu Teil 1: Medikamentös induzierte Osteonekrose

Titelbild: Mark Kostich - istockphoto.com

DDr. Christa Eder

ist Fachärztin für Pathologie und Mikrobiologin. Seit vielen Jahren schreibt sie für das österreichische Fachmagazin „Zahn.Medizin.Technik“ und die deutsche Fachzeitung „dzw – Die ZahnarztWoche“. Auch ist sie als Vortragende im Bereich der zahnärztlichen Mikrobiologie international bekannt.

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