Abgelehnt: Rückblick auf die sieben häufigsten Beanstandungen im privatrechtlichen Abrechnungsgeschehen des Jahres 2016.
Die fünf häufigsten Analogleistungen, gegen die Einwände vorgetragen wurden, sind in fallender Anzahl folgende Analogberechnungen:
- präendodontischer Aufbau zur Wurzelkanalbehandlung
- dentinadhäsiv geschichteter Kompositaufbau für Kronenversorgung
- Revisionsentfernung der Altobturation/Füllmasse im Wurzelkanal
- zahnärztliche Full-Mouth-Disinfection
- Entfernen eines KfO-Teil- oder -Vollbogens
Die auf den weiteren Plätzen folgenden zwei Leistungen von 71 in der Einzelstatistik sind 6. „antibakterielle photodynamische Therapie (aPDT/PDT)“ und 7. „selbstständige Laserdekontamination der Parodontaltasche“ etc.
Ich möchte die Betrachtungen zur am zweithäufigsten abgelehnten Analogleistung „dentinadhäsiv geschichteter Kompositaufbau für Kronenversorgung“ an den Schluss der kommenden kleinen Serie stellen. Dafür gibt es gute Gründe, nicht zuletzt die weit überdurchschnittliche Schwierigkeit des Themas.
An dritter Stelle stehen die Einwände zur „Revisionsentfernung der Altobturation/Füllmasse im Wurzelkanal“, die daher im Folgenden betrachtet werden. Dass eine Leistungsbeschreibung, formuliert „im Wurzelkanal“, je Wurzelkanal einmal berechnet wird, sollte eigentlich unstrittig sein. Mehrmals im selben Wurzelkanal in derselben Sitzung kann die beschriebene Leistung ja auch logisch nicht berechnet werden, denn diese ist erst nach vollendeter Entfernung berechnungsfähig.
Bedeutung des Paragrafen 10 Absatz 4 für die Analogberechnung
Eine „Bezeichnung der Leistung“ – die ja seitens des die Rechnung legenden Zahnarztes formuliert wird – sollte neben der konkreten Angabe, wo und um welche zahnärztliche Verrichtung es sich präzise gehandelt hatte, auch die logische Ansatzhäufigkeit beschreiben: In Paragraf 10 Absatz 4 GOZ steht zur Berechnung der Analogleistungen, dass deren Bezeichnung für den Zahlungspflichtigen (Laien) verständlich zu erfolgen hat. Dass bei unverständlicher Analogberechnung der Zahlungsanspruch des Zahnarztes nicht fällig wird, hat sehr deutlich das Landgericht Kiel (Urteil vom 27. September 2005, Az.: 8 S 167/02) herausgestellt: „Es fehlt an der gemäß Paragraf 10 (4) GOZ für eine Abrechnung nach Paragraf 6 Abs. 2 GOZ erforderliche verständliche Bezeichnung der Leistung.“
Hier ein paar Negativbeispiele dazu: „Revisionsbehandlung“, „Wurzelfüll-Entfernung“, „Beseitigung von natürlichen und nichtphysiologischen Penetrationshindernissen“ und ähnliche 26 Formulierungen, mal mehr, mal weniger verständlich und zutreffend. Man sollte sich an sorgfältig formulierte und beschlossene Beschreibungen von Analogleistungen halten, im Interesse einer höheren Verständlichkeit und Akzeptanz. Und wenn ein Verfahren vor Gericht erfolgreich war, der nächste Zahnarzt aber gleich wieder abweichend formuliert, muss man sich nicht wundern, dass der Sache und dem Inhalt nach an sich beispielhaft entschiedene Verfahren mit anderer Leistungsbeschreibung wieder und wieder aufgerollt werden.
Grundsätze der Analogberechnung
Eine derartige Fallgestaltung (Klagen erfolgreich, viele widersprüchliche Formulierungen) ist der Revisionsfall, bei dem unschwer für das Ausräumen der alten, voll mit Bakterien durchsetzten Wurzelfüllmassen aus einem Wurzelkanal im Vergleich zu einer vollständigen Erstaufbereitung die doppelte oder dreifache Zeit benötigt wird.
Dieser nötige Zeitrahmen für das Entfernen der Altobturation (mit Stift/Stiften) beziehungsweise der alten vorhandenen Wurzelfüllung kann logisch und offenkundig nicht im schmalen Zeitkontingent der Nummer 2410 GOZ enthalten sein.
Analogberechnung dem Grunde nach
Die seit Jahrzehnten von den wissenschaftlichen Fachgesellschaften geforderte Unterscheidung des Erstversorgungsfalls und eines Revisionsfalls in der Endodontie (Wurzelkanalbehandlung) wurde trotz entsprechender Argumente (gegebenenfalls dreifacher, völlig anderer Aufwand/nötige Förderung zwecks vorrangiger Zahnerhaltung etc.) bei der GOZ-Novellierung 2012 nicht berücksichtigt. Es gibt jetzt nur die Unterscheidung in Behandlungen mit einer Aufbereitungssitzung und mit nötigen zwei/mehreren Aufbereitungssitzungen.
Es wurde stattdessen auf den veränderten Paragrafen 6 Absatz 1 GOZ hingewiesen, der über den Weg der Analogberechnung solche Leistungen praktikabel berechnungsfähig macht, die nicht im Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) enthalten sind.
Geändert hat sich mit Novellierung der GOZ auch der Paragraf 4 Absatz 2 GOZ, der nun zur Problematik „enthaltener Leistungen“ sagt: „Eine Leistung ist methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen Leistung, wenn sie inhaltlich von der Leistungsbeschreibung der anderen Leistung (Zielleistung) umfasst und auch in der Bewertung berücksichtigt worden ist.“
In der Leistungsbeschreibung der Nummer 2410 GOZ ’12 ist zahnmedizinisch inhaltlich gegenüber der Nummer 241 GOZ ’88 die „retrograde Aufbereitung“ hinzugekommen und sicher auch bewertet worden (mindestens doppelt so schwierig, zeitaufwendig und materialintensiv wie die konventionelle „orthograde“ Aufbereitung). Aber es gibt keinen Hinweis – weder in der Leistungsbeschreibung noch in der Berechnungsbestimmung noch in den sogenannten Amtlichen Begründungen zur Novellierung – auf eine enthaltene Entfernungsleistung vor Beginn der Aufbereitung.
Das fakultative notwendige, selbstständige Entfernen von alten Füllungsmaterialien erfolgt nicht mittels Aufbereitung des Wurzelkanals. Diese Entfernungsleistung vor der Wurzelkanalaufbereitung ist entweder fachgerecht und erfolgreich abgeschlossen, oder eine beabsichtige Kanalaufbereitung nach Nummer 2410 GOZ und gegebenenfalls der Zahnerhalt müssen entfallen.
Das Entfernen der Altfüllung bringt keinen fest umrissenen Zeitaufwand mit sich, sondern hängt stark von der Beschaffenheit und Festigkeit dieses Altmaterials ab. Es kann halbe oder ganze, auch mehrere Stunden dauern.
In sehr kritischen Fällen wird diese Situation mit dem Patienten vorab besprochen und gegebenenfalls eine Vereinbarung getroffen, wie lange der Entfernungsversuch des Altverschlusses zu welchem Preis fortgesetzt werden soll. Die moderne Endodontologie von Spezialisten rühmt sich, mit entsprechendem Aufwand fast jedes Altmaterial entfernen zu können.
Ablehnende Argumente der PKV
„Die Wurzelkanalfüllung hat zum Ziel, pulpale Gewebereste und Mikroorganismen zu eliminieren.“ (Zitat PKV) – Richtig ist, dass die Wurzelkanalaufbereitung dieses Ziel verfolgt, aber wohl, was die Mikroorganismen betrifft, nie gänzlich erreichen kann.
„Dies schließt die Entfernung einer alten insuffizienten (mangelhaften) Wurzelfüllung nicht aus.“ – Das ist zutreffend, schließt allerdings auch nicht das Entfernen einer alten insuffizienten Wurzelfüllung ein.
„Zum Leistungsinhalt gehört auch die Entfernung von definitivem Wurzelfüllmaterial.“ – Diese Behauptung ist weder nachvollziehbar abgeleitet noch belegt und – nicht richtig.
Aufmerksam sollte folgende Gegebenheit machen, welche die Inkonsistenz der PKV-Kommentierung illustriert: Im offiziellen Organ der Bundeszahnärztekammer werden Beschlüsse des Beratungsforums von BZÄK, PKV und Beihilfe veröffentlicht. Beschluss Nr. 9 lautet: „Die Entfernung nekrotischen Pulpengewebes vor der Aufbereitung des Wurzelkanals stellt eine selbständige Leistung dar und wird gemäß Paragraf 6 Absatz 1 GOZ analog berechnet. Aus grundsätzlichen Erwägungen empfiehlt die BZÄK keine konkrete Analoggebühr. Der PKV-Verband hält als Analoggebühr die GOZ-Nummer 2360 (Vitalexstirpation) für angemessen.“
Im Gegensatz zu diesem mitgetragenen Beschluss steht der PKV-Kommentar zwecks Beleg der Abgeltung mit Nummer 2410: „Wurzelkanalfüllung hat zum Ziel, pulpale Gewebereste […] zu eliminieren.“
Anmerkung dazu von Seiten der BZÄK: Über die analoge Berechnungsfähigkeit der „Entfernung vorhandenen definitiven Wurzelkanalfüllmaterials“ konnte kein Konsens erzielt werden.
Anmerkung des Autors: Es ist widersinnig, der Analogberechnung für die „Entfernung nekrotischen Pulpengewebes vor der Aufbereitung des Wurzelkanals“ als eigenständige, selbstständig berechnungsfähige Leistung (ohne wirklich hohen Mehraufwand) zuzustimmen, gleichzeitig die für „Entfernung vorhandenen definitiven Wurzelkanalfüllmaterials vor der Aufbereitung“ aber abzulehnen, die ungleich aufwendiger und komplikationsträchtiger ist.
Abrundend belegt das Zutreffen der Analogberechnung eine offizielle Stellungnahme als „Wissenschaftliche Mitteilung der Deutschen Gesellschaft für Endodontologie und zahnärztliche Traumatologie (DGET) zur Abbildung endodontologischer Therapien in der neuen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) 2012“. Dazu ist anzuführen, dass es sich bei der DGET, der „Deutschen Gesellschaft für Endodontologie und zahnärztliche Traumatologie“, um eine wissenschaftliche Fachgesellschaft handelt, die ihrerseits anerkanntes Mitglied der wissenschaftlichen Muttergesellschaft „Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde“ (DGZMK) ist.
