Bei größeren Bisskorrekturen wird heute empfohlen, nach einer initialen Schienentherapie vor der definitiven Versorgung die geplante Okklusion mit laborgefertigten Table Tops als Langzeitprovisorium auszutesten.
Auch wenn gefräste Onlays aus Hochleistungskunststoff inzwischen eine gute Passgenauigkeit aufweisen, so ist doch die Eingliederung eher schwieriger als die Eingliederung der späteren definitiven Versorgung.
Während die Verklebung mit Komposit-Zementen auf allen Materialien außer Zirkoniumdioxid inzwischen problemlos möglich ist, zeigen hochvernetzte PMMA-Kunststoffe, die meist verwendet werden, geringere Haftwerte gegenüber Kompositklebern und andererseits eine geringere Abrasionsresistenz als Komposite. Die Problemzone des interdentalen Randspalts ist zudem schlecht kontrollierbar.
Aufbau einer kompletten Kaufläche mittels Matrize
Direkter Aufbau bevorzugt
Deshalb bevorzugen mein Partner und ich in unserer Gemeinschaftspraxis – außer gelegentlich bei Brückenversorgungen – seit mehr als 20 Jahren den direkten Aufbau von Kauflächen im Mund.
Mancher wird bezweifeln, dass im Mund eine funktionell hinreichend gestaltete Kaufläche direkt zu modellieren ist. Dazu werde ich im Teil 2 des Artikels ausführlich Stellung nehmen. Hier nur soviel:
Eine standardisierte Vorgehensweise ähnlich der bei der Aufwachstechnik auf dem Modell lässt sich mit geeigneten Kompositen und Ausarbeitungsinstrumentarium in angemessener Zeit erzielen, wenn man die Grundzüge des Aufwachsens verstanden hat.
Dauerhafter Verbund
Der umfangreiche Einsatz von Komposit im Mund, der dabei erforderlich wird, ist nach unserer Einschätzung der einzige Nachteil der vorgestellten Vorgehensweise. Die oft im Komposit enthaltenen kurzkettigen Monomere TEGDMA und HEMA könnten vermutlich in nennenswertem Umfang frei werden. Prof. Franz-Xaver Reichl, München, fand in seinen Untersuchungen Allergieraten auf Komposite von bis zu 4 Prozent.
Nach intensiver Suche sind wir vor etwa zehn Jahren auf den Kunststoff Els der Firma Saremco (Schweiz) gestoßen. Reichl fand bei diesem Material in seinen Dilutionen keine Eluate von Kunststoffmonomeren.
Aufbau, fertig ausgearbeitet vor der Politur
Wir verwenden auch den Ceramic-Silan-Primer der Firma. Es zeigt einen hervorragenden dauerhaften Verbund auf mit Flusssäure geätzter Keramik und in Verbindung mit dem Cojet-Verfahren auf Metallrestaurationen.
Seit 20 Monaten verwenden wir für direkte Aufbauten ausschließlich das konsistenzoptimierte neue Els der Firma Saremco.
Die gute Modellierbarkeit des Materials erleichtert erheblich das Vorgehen, sodass wir aus unserer Sicht direkte Aufbauten aus Komposit als empfehlenswerte Alternative zu laborgefertigten Table-Tops vorstellen können.
Alles im Folgenden aus unserer Erfahrung heraus Beschriebene bezieht sich auf die oben genannten aktuellen Materialien von Saremco. Mit Materialien, die wir früher verwendeten, und auch bei der Verwendung des Vorgängermaterials der Firma war es schwieriger, gute Ergebnisse zu erzielen. Dennoch soll hier natürlich nicht allein ein Material als ausschließlich geeignet dargestellt werden.
Indikationen und Vorgehensweise
Wie schon anfangs beschrieben, sind Irritationen der bilaminären Zone des Kiefergelenks die dankbarsten Indikationen für einen sofortigen direkten Aufbau der mesialen Abhänge der palatinalen Höcker.
Etwas anspruchsvoller ist es, kleine Hit-and-slides, die zu Beschwerden geführt haben, durch einseitigen Eckzahnaufbau und kleine Stopps auf einzelnen Höckerabhängen zu beseitigen.
Wenn über solche kleinen Korrekturen hinaus Bissveränderungen erfolgen sollen, werden normalerweise als erste Behandlungsmaßnahme Schienen eingegliedert, zur Bisserhöhung/Äquilibrierung oder als Äquilibrierungsschiene.
Diesen Schienen ist gemeinsam, dass sie möglichst 24 Stunden getragen werden sollten. Die meisten Patienten – zumindest in unserer Praxis – brachten dafür nicht die notwendige Compliance auf. Spätestens wenn Beschwerden rückläufig waren, wurden die Schienen nicht mehr konsequent getragen. Die reine Reflexschiene bleibt hier unberücksichtigt.
Oberkiefer, anatomisch mit Komposit aufgebaut
Aufgrund der eigenen mäßigen Resultate mit meinen Schienen entwickelte ich eine Vorgehensweise, die den zweiten Schritt gleich vor dem ersten tat: Ich versuchte, so schnell wie möglich temporäre Kompositaufbauten einzugliedern. Die waren dann wenigstens jeden Tag 24 Stunden im Mund des Patienten.
Voraussetzung war selbstverständlich, dass bei dem Kompositaufbau als „Zentrikschiene“ ebenfalls eine physiologische Kondylenposition erreicht werden konnte, beziehungsweise bei der direkten Positionierung eine knackfreie Unterkieferposition. Lagen akute Beschwerden vor, musste in der neuen Position eine deutliche Besserung spürbar sein.
Positionierung vorzugsweise an oberen Prämolaren
Bei der Zentrikschiene beschränkten wir uns bei den meisten Patienten darauf, der Spitze der Unterkiefer-Eckzähne am Gegenzahn ein gerades Plateau zur Deprogrammierung aufzubauen. Manchmal sind dazu Aufbauten im Oberkiefer und Unterkiefer erforderlich.
Die Positionierung wird vorzugsweise an den oberen Prämolaren begonnen. Die Unterkieferposition bei Auftreten von Knackgeräuschen bei inkursiver Bewegung wird als Referenzpunkt für die geplante therapeutische Interkuspidation gewählt.
In der Regel können (massive) Aufbauten an den ersten Prämolaren in einer Position kurz vor einem inkursiv auftretenden Knacken lichtgehärtet werden. Wir füllen dazu Stahlmatrizen mit Komposit auf und lassen den Patienten unter leichter Kompression einige Male die inkursive Bewegung durchführen.
Sollte die maximale Durchhärtungstiefe des Komposites dabei an einigen Stellen überschritten sein, wird nach Abnehmen der Matrize und gegebenenfalls Adaptation der Aufbauränder mit dem Bonding-Pinsel nachgehärtet.
Ein kompletter Fall, bei dem mehrere direkte Aufbauten im Mund mit dem Material Els new formula der Firma Saremco und den oben angeführten Haftvermittlern eingegliedert wurden, wird im zweiten Teil des Artikels dargestellt. Dieser Teil enthält dann das „Aufwachsen“ mit Komposit sowie Angaben zum Zeitaufwand der Technik. Weitere Informationen unter mikroskopzahnarzt.de.
Das Literaturverzeichnis kann unter leserservice@dzw.de angefordert werden.
Der 2. Teil des Artikels erscheint in einer der nächsten DZW-Ausgaben.
