Ist die Endo noch Kassenleistung oder bereits Privat?

Aus der Praxis für die Praxis: Endo GKV und mögliche Zuzahlungsleistungen

Das Leistungsspektrum der Endodontie hat sich mit dem Einzug von Operationsmikroskop, Laser und maschineller Aufbereitung in dieser Zeit ständig vergrößert, der Leistungskatalog der GKV hat sich in den letzten Jahren jedoch nicht verändert. Der hohe apparative Aufwand einer modernen Wurzelkanalbehandlung lässt sich allein mit den im BEMA zur Verfügung stehenden Leistungen nicht abbilden.

Private Zusatzleistungen zur Kassen-Endo

Ist eine richtlinienkonforme endodontische Behandlung möglich und werden Sachleistungen für die Wurzelkanalbehandlung in Anspruch genommen, ist eine Mehrkostenberechnung nicht möglich. Lediglich Leistungen, die im Sachleistungskatalog der gesetzlichen Krankenkasse nicht vorhanden sind, können zusätzlich zur Kassenleistung privat berechnet werden. Leistungen die im BEMA nicht aufgeführt sind:

GOZ-Nr. 2400 Elektrometrische Längenbestimmung eines Wurzelkanals

• je Wurzelkanal höchstens zweimal je Sitzung berechnungsfähig
• auch neben Röntgenmessaufnahmen
• bei Aufbereitung mit Handinstrumenten oder im Zusammenhang mit einer maschinellen Aufbereitung möglich

GOZ-Nr. 2420 Zusätzliche Anwendung elektrophysikalisch-chemischer Methoden, je Kanal

• je Kanal und Sitzung einmal
• bei Kombination aus elektrophysikalischen und chemischen Verfahren z. B. ultraschallaktivierte chemische Spüllösungen

GOZ-Nr. 2197 Adhäsive Befestigung (plastischer Aufbau, Stift, Inlay, Krone, Teilkrone, Veneer etc.)

• bei adhäsiver Befestigung des provisorischen Verschlusses, neben der Sachleistung zusätzlich möglich

Analogleistungen gemäß Paragraf 6 Abs. 1 GOZ

• präendodontischer Aufbau: Mehrkostenvereinbarung gemäß Paragraf 28 Abs. 2 Satz 2 SGB V laut Auffassung der KZBV nicht möglich
• Anwendung von Ozon zur Dekontamination eines Wurzelkanals
• Dekontamination eines Wurzelkanals mittels Laser als selbstständige Leistung
• Photodynamische Therapie oder Photoaktivierte Chemotherapie (PDT oder PACT) zur Dekontamination eines Wurzelkanals
• Binokularmikroskopische Untersuchung intrakoronaler oder intrakanalärer Strukturen eines Zahnes als selbstständige Leistung

Selbstständige, nicht im Gebührenverzeichnis enthaltene Leistungen können laut Paragraf 6 Abs. 1 GOZ entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Die Wahl der als gleichwertig anzusehenden Leistungen obliegt dabei dem Behandler.

Einmal-Nickel-Titan-Instrumente

Häufig sieht man die zusätzliche Berechnung von einmal verwendbaren Einmal-Nickel-Titan-Instrumenten zusätzlich zur Wurzelkanalaufbereitung nach BEMA. Diese Berechnung ist jedoch nicht gebührenkonform, sie steht im krassen Widerspruch zum Sachleistungsprinzip der GKV und entspricht auch nicht den Vorgaben der GOZ. Die Berechnung von Einmal-Nickel-Titan-Instrumente zur Wurzelkanalaufbereitung ist eng mit der Abrechnung der GOZ-Nr. 2410 Aufbereitung eines Wurzelkanals verknüpft. Das bedeutet, dass eine Berechnung nur im konkreten Bezug zur GOZ-Nr. 2410 möglich ist. Wird die Wurzelkanalaufbereitung jedoch nach GOZ berechnet, hat dies zur Folge, dass die komplette Wurzelbehandlung aus der Kassenabrechnung herausfällt und nur privat zu berechnen ist. Mit der BEMA-Nr. 32 Aufbereitung eines Wurzelkanals sind sämtliche zur Aufbereitung notwendigen Instrumente mit der Leistung abgegolten.

OP-Mikroskop, Laser, thermische Obturation

Eine Berechnung der Zuschläge GOZ-Nr. 0110 für die Anwendung eines Operationsmikroskops oder GOZ-Nr. 0120 für die Anwendung eines Lasers bei Aufbereiten oder Abfüllen der Kanäle ist im Rahmen einer Endo-Behandlung auf Kasse ebenfalls ausgeschlossen. Bei den Zuschlagspositionen handelt es sich nicht um eigenständige Leistungen, ihr Ansatz ist nur in Verbindung mit der entsprechenden GOZ-Position möglich. Auch bei besonders aufwändigen oder kostspieligen Verfahren zum Füllen der Wurzelkanäle ist keine zusätzliche private Berechnung von Materialkosten neben der Kassenleistung BEMA-Nr. 35 möglich.

Unsere Empfehlung

Moderne und aufwändige Wurzelkanalbehandlungen können aus betriebswirtschaftlicher Sicht nicht zu Kassenkonditionen erbracht werden. Eine dem apparativen und zeitlichem Aufwand angemessene Honorierung der Leistung ist nur bei Abrechnung auf Basis der GOZ möglich. Für Kassenpatienten ist dazu eine Vereinbarung nach Paragraf 8 Abs. 7 BMV-Z notwendig. Zur Erzielung einer angemessenen Vergütung sollte im Vorfeld der Behandlung auch der Abschluss einer Vereinbarung nach Paragraf 2 Abs. 1 und 2 GOZ geprüft werden. Die Vergütungsvereinbarung ist immer dann notwendig, wenn Leistungen über den 3,5 fachen Satz gesteigert werden.

Eine Möglichkeit Zugang zu modernen Behandlungsmethoden, losgelöst von den Zwängen der GKV, zu erhalten, bietet die Kostenerstattung nach Paragraf 13 Abs. 2 SGB V. Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen können, anstelle von Sachleistungen, die Kostenerstattung wählen. Die Kostenerstattung ist auf Antrag möglich und die Versicherten sind mindestens ein Quartal an ihre Wahl gebunden. Auch wenn man die Abschläge von maximal 5 Prozent für den zusätzlichen Verwaltungsaufwand berücksichtigt, kann die Wahl der Kostenerstattung für Patienten, die moderne Behandlungsmethoden in Anspruch nehmen möchten, finanziell interessant sein. Der Patient kann sich privat nach GOZ/GOÄ behandeln lassen und erhält von seiner Krankenkasse die Kosten der GKV Leistung, abzüglich der Verwaltungskosten, erstattet. Die zusätzlich entstehenden Kosten können dabei häufig durch eine private Zusatzversicherung gemindert werden.

Die Autorin

ZMV+ Birgit Enßlin

Birgit Enßlin ist Mitglied des Abrechnungsreferates, ihr obliegt die Leitung des Abrechnungsteams bei ZMV+. Sie ist Fachreferentin der Apollonia Akademie und Fachautorin. Mit ihrem Wissen steht sie für die Abrechnungsqualität im Unternehmen ZMV+.

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