Aus der Praxis für die Praxis: Die private Endo-Behandlung beim GKV Patienten
Ist beim Kassenpatienten eine Wurzelkanalbehandlung notwendig, ist im Vorfeld zu klären, ob die Behandlung den Richtlinien entspricht und unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots gemäß Paragraf 12 SGB V, zu Lasten der GKV abgerechnet werden kann. Ist dies nicht der Fall oder werden Behandlungsmethoden angewandt, die den Rahmen einer ausreichend, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung überschreiten, ist die gesamte Behandlung eine Privatleistung. Moderne Behandlungsmethoden, wie der Einsatz eines OP-Mikroskops, eines Lasers oder anderer aufwändiger Behandlungsmethoden übersteigen das Maß einer Kassenbehandlung bei weitem.
Auch die Erfolgsaussichten haben Einfluss auf die Entscheidung Kasse oder Privat. Ein Anhaltspunkt für die Entscheidung ist die Einstufung nach Ingle-Klasse I (unkompliziert, gerade, leicht gebogen, Wurzelbildung abgeschlossen, Foramen geschlossen). Liegen anatomische Besonderheiten vor, die den Erfolg der Behandlung beeinträchtigen, ist die Behandlung im Zweifelsfall privat mit dem Patienten zu vereinbaren.
Wurzelkanalbehandlung nach Bema
| Gebiet | Anz | Bema | Leistung |
|---|---|---|---|
| 1x | Ä1 | Beratung | |
| 24 | 1x | Ä925a | Röntgendiagnostik der Zähne, bis zwei Aufnahmen |
| 24 | 1x | 8 | Sensibilitätsprüfung der Zähne |
| 24 | 1x | 40 | Infiltrationsanästhesie |
| 24 | 1x | 12 | Besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen (Separieren, Beseitigen störenden Zahnfleisches, Anlegen von Spanngummi, Stillung einer übermäßigen Papillenblutung), je Sitzung, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich |
| 24 | 2x | 28 | Exstirpation der vitalen Pulpa, je Kanal |
| 24 | 2x | 32 | Aufbereiten des Wurzelkanalsystems, je Kanal |
| 24 | 1x | Ä925a | Röntgendiagnostik der Zähne, bis zwei Aufnahmen |
| 24 | 2x | 35 | Wurzelkanalfüllung einschl. eines evtl. provisorischen Verschlusses, je Kanal |
| 24 | 1x | Ä925a | Röntgendiagnostik der Zähne, bis zwei Aufnahmen |
Wurzelkanalbehandlung mit Einsatz OP-Mikroskop und Laser
| Gebiet | Anz | GOZ/GOÄ | Leistung |
|---|---|---|---|
| |
1x |
Ä5 |
Symptombezogene Untersuchung |
| 1x | Ä1 | Beratung, auch telefonisch | |
| 24 |
1x |
Ä5000 |
Strahlendiagnostik, Zähne, je Projektion |
| 24 | 1x | 0070 | Vitalitätsprüfung eines Zahnes oder mehrerer Zähne einschließlich Vergleichstest, je Sitzung |
| 24 |
1x |
0080 |
Intraorale Oberflächenanästhesie, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich |
| 24 | 1x | 0090 | Intraorale Infiltrationsanästhesie |
| 17-27 |
2x |
2040 |
Anlegen von Spanngummi, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich |
| 24 | 1x | 2390 | Trepanation eines Zahnes, als selbständige Leistung |
| 24 |
2x |
2360 |
Exstirpation der vitalen Pulpa einschließlich Exkavieren, je Kanal |
| 24 | 2x | 2410 | Aufbereitung eines Wurzelkanals auch retrograd, je Kanal, gegebenenfalls in mehreren Sitzungen |
| 24 |
1x |
0110 |
Zuschlag für die Anwendung eines Operationsmikroskops |
| 24 | 1x | 0120 | Zuschlag für die Anwendung eines Lasers |
| 24 |
4x |
2400 |
Elektrometrische Längenbestimmung eines Wurzelkanals |
| 24 | 2x | 2420 | Zusätzliche Anwendung elektrophysikalisch-chemischer Methoden, je Kanal |
| 24 |
2x |
2440 |
Füllung eines Wurzelkanals |
| 24 | 1x | 2020 | Temporärer speicheldichter Verschluss einer Kavität |
| 24 |
1x |
Ä5000 |
Strahlendiagnostik, Zähne, je Projektion |
Unterschiede BEMA/GOZ
Bei den einzelnen Leistungen sind die Leistungsbestandteile und -beschreibungen in Bema und GOZ häufig nicht identisch. So kann in der GOZ die Trepanation nach GOZ-Nr. 2390 bei vitalen und devitalen Zähnen berechnet werden und ist damit, anders als im Bema, neben der Exstirpation der vitalen Pulpa zusätzlich berechenbar. Bei der Abrechnung der medikamentösen Einlage und der Wurzelkanalfüllung ist im Bema der provisorische Verschluss bereits in der Leistung inkludiert, in der GOZ hingegen erfolgt die Berechnung nach GOZ-Nr. 2020 zusätzlich zu den Leistungen nach GOZ-Nr. 2430 bzw. 2440.
Materialberechnung und Zuschläge
Bei einer Wurzelkanalbehandlung zu Lasten der GKV ist keine zusätzliche Berechnung von Instrumenten zur Wurzelkanalaufbereitung möglich. Im Rahmen einer Behandlung nach GOZ ist die gesonderte Berechnung von einmal verwendbaren Nickel-Titan-Instrumenten neben der GOZ-Nr. 2410 möglich. Für die Anwendung eines Operationsmikroskops ist der Zuschlag GOZ-Nr. 0110 neben den GOZ-Nr. 2360, 2410 und 2440 im Rahmen einer Wurzelbehandlung einmal je Behandlungstag zum einfachen Gebührensatz ansetzbar. Für den Mehraufwand bei Einsatz eines Lasers im Rahmen der Wurzelkanalaufbereitung kann der Zuschlag GOZ-Nr. 0120 zum Einfachsatz der GOZ-Nr. 2410 von 22,05 Euro zusätzlich angesetzt werden. Bei Anwendung eines Lasers in der Endodontie ist zu beachten, dass der Zuschlag nach GOZ-Nr. 0120 nicht für endodontische Laserbehandlungen, die entweder einen ablativ-verglasenden oder einen dekontaminierend-desinfizierenden Schwerpunkt aufweisen, gedacht ist. Bei diesen Leistungen handelt es sich um selbstständige zahnärztliche Behandlungsmaßnahmen, die in der GOZ 2012 nicht beschrieben und deshalb analog nach Paragraf 6 Abs. 1 GOZ zu berechnen sind.
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Unsere Empfehlung
Für private Wurzelkanalbehandlungen bei Kassenpatienten hat im Vorfeld der Behandlung eine Aufklärung des Patienten zu den Kassenleistungen und den Privatleistungen zu erfolgen. Die schriftliche Vereinbarung der Behandlung erfolgt dann nach Paragraf 8 Abs. 7 BMV-Z. Die Erfahrung zeigt, dass viele Patienten mit dem privaten Kostenvoranschlag bei ihrer Krankenkasse vorstellig werden und nachfragen weshalb die Leistungen nicht übernommen werden. Häufig kommt es dann seitens der Kasse zu der Aussage, dass die Behandlung über Kasse abrechenbar sei. Abhilfe schafft hier ein entsprechendes Formular, auf dem der Mitarbeiter der Krankenkasse eine verbindliche Kostenübernahme der Endo Behandlung außerhalb der Richtlinien bestätigt.
Die Autorin
ZMV+ Anke Ißle
Anke Ißle ist Gründerin und Inhaberin der Firma ZMV+. Mit ihrem Team betreut sie bundesweit Zahnarztpraxen in allen Belangen der gebührenkonformen zahnärztlichen Abrechnung. Als Leiterin der ZMV+ eigenen „Apollonia“ Akademie und Fachautorin ist ihr die fachbezogene Wissensvermittlung ein großes persönliches Anliegen.
Kontakt: www.zmvplus.de
e-mail: verwaltung@zmvplus.de
Telefon: 08034 90978 10
